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标题: 西安市居民最新医保门诊和住院报销比例 [打印本页]

作者: 今日邳州 时间: 2023-4-14 09:22
标题: 西安市居民最新医保门诊和住院报销比例
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居民医保门诊、住院报销比例：
1、门诊统筹医疗机构门诊就诊参保居民在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线，年度最高支付限额为200元，具体支付标准比例如下：

门诊定点医疗机构	社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊	一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊	参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付。
居民个人支付比例	30%	40%
统筹基金支付比例	70%	60%

2、城乡居民住院费用统筹基金起付标准和支付比例见下表：

定点医疗机构	一级（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）	二级	三级	三级特等
起付标准	150元	400元	1200元	2000元
支付比例	80%	70%	60%	50%

一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。就医结算流程：参保居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，需持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账手续。参保居民预交一定比例押金后住院治疗，出院时由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补。备注：城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保居民符合规定要求需住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付。
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职工医保报销比例

一、普通门诊

普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。其待遇分为：职工医保门诊统筹、职工医保门诊使用特殊检查治疗项目（以下简称门诊特检特治）、职工医保门诊中医病种费用统筹（以下简称门诊中医病种）。

西安市城镇职工基本医疗保险门诊诊查费补贴，职工医保门诊特检特治，门诊中医病种待遇保持不变。

职工医保门诊统筹待遇。参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付:

（一）职工医保门诊统筹待遇起付线为200元；

（二）在职职工门诊统筹支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%；

（三）在职职工门诊统筹每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

(四) 门诊统筹医保支付金额纳入年度统筹基金支付限额。

二、住院

1、起付线

医院级别	起付标准（元）
医院级别	第一次住院	第二次住院	第三次住院	第四次及以上
三级特等	850	800	550	0
三级	650	550	350	0
二级	400	300	150	0
一级及社区	200	150	100	0

在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。

2、城镇职工基本医疗保险的住院报销比例：

	住院费用档次医院级别	起付标准以上至1万元	1万元以上至5万元	5万元以上至最高支付限额
在职职工报销比例	三级医院	88%	91%	95%
	二级医院	90%	95%
	一级及社区医院	92%	95%
退休人员报销比例	三级医院	91%	94%
	二级医院	93%	95%
	一级及社区医院	95%	97%

3、将参保职工在定点医疗机构门诊治疗门诊特殊病种的报销比例调整为：

门诊治疗肾透析、器官移植术后服抗排斥药的报销比例为94%。

其他门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗，血友病使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅸ及Ⅶa，精神分裂症使用帕利哌酮注射剂长效针剂治疗）的报销比例为82%。

4、参保职工在定点医药机构使用《国家药品目录》中乙类药品所发生的费用（含协议期内谈判药品），

须先由参保个人按4%的比例自付相应的费用后，再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。

5、参保职工在定点医药机构使用特药所发生费用的报销比例为76%。

6、一个年度内，参保职工因病住院治疗（含门诊使用特药）发生的符合医疗保险规定并超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额（40万）以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。

床位费标准

普通床位费最高支付标准为：三级医院32元/床·日，二级医院25元/床·日，一级医院18元/床·日。参保人员实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费为标准，按基本医疗保险规定支付；参保人员实际床位费高于最高支付标准的，在最高支付标准以内的费用，按基本医疗保险规定支付，超出部分由参保人员个人负担。

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