飞刀医生:当医学遇见私益,该如何坚守?

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人们往往只有意识到一种行为的严重后果，才会着手去改变。医疗行业也是如此。超资质行医现象在实践中并不少见，但却未真正引起医院和医生的注意，原因何在？或许是因为很多医院一年也发生不了几次医疗纠纷，于是便产生过错离自己很遥远的假象，毕竟法律法规、诊疗规范对此已作出明确要求。实际上，有相当比例的医疗纠纷就是因超资质行医引发，很多过错未被发现，也只是因为很多患者选择了沉默。而我们则应该抓住这些忽视与沉默，一同思考背后的真相与隐忧。



目  次

一、超等级行医：先得“金刚钻”，再揽“瓷器活”

医院分级制度

手术分级制度

一旦损害发生，至少是责任的加重

二、超范围行医：对法律的陌生还是漠视

超范围行医的法律定性

超范围行医与非法行医的界限

三、医生异地执业：迷失与坚守

规范：优质医疗资源的有序流动

迷失：对医生“走穴”的反思

职责与坚守：紧急情况下的院外施救

四、结语

选择医学可能是偶然，但你一旦选择了，就必须用一生的忠诚和热情去对待它。

——钟南山



王某因常年膝关节疼痛到A医院就诊，被诊断为骨性关节炎。住院第三天，医院邀请手术医师对李某实施双膝关节置换手术，术后10天李某出院。后李某因左膝关节持续疼痛，又到多家医院接受治疗。被B医院诊断为左膝关节置换手术后感染后，又在C医院行“左膝关节置换术后假体取出+病灶清理+占位器置入术”。

鉴定机构鉴定认为，A医院不符合卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的资质要求，不具备实施双膝关节置换手术的条件，外请专家会诊及手术者相关记录亦不规范；患者术后左膝疼痛，较右膝存在异常，医方对术后感染这一并发症的可能性认识不足，相关感染的鉴别诊断措施不完善，存在医疗过错行为。患者左膝关节术后感染并行关节翻修手术由此产生痛苦和经济损失是医疗过错行为造成的损害后果，医方的医疗过错行为对患者损害后果存在因果关系，原因力为完全因素。

法院经审理认为，相关医学规范虽对聘请外院专家会诊手术未予禁止，但绝不意味着可以超越资质要求实施手术，故对A医院提出的即使不具备手术资质也无过错的观点不能采纳。遂依据鉴定意见判决A医院对此承担全部赔偿责任。

健康所系，性命相托。医疗卫生事业是关系亿万人民群众生命健康的重大民生问题。医生救死扶伤的工作具有高度的专业性、探索性，不可避免地伴有风险。因而医疗机构及其医务人员的资质和临床经验、技术水平直接关系到患者的生命安全。为此，国家制定了一系列严格的考核管理标准，而医疗安全则是当前医疗质量评价标准中的核心指标。

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超等级行医：

先得“金刚钻”，再揽“瓷器活”

在因手术引发的医疗纠纷中，查明医院的手术资质问题，是判断医院应否承担民事责任的重要因素。这就需要对当前医院分级制度及手术分级制度有一定的了解。

医院分级制度

我国医院实行分级制度，根据功能定位的不同共分为一、二、三共三个级别。其中：三级医院要具有与其功能相适应的医教研全面发展的基础水平；二级医院对社区能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复服务并承担一定教学和科研任务；一级医院承担本社区的是提供基本医疗、预防、保健和康复服务。

同时根据各级医院的技术水平、人员、基础设施等因素，每个级别又分为甲、乙、丙三个等次。三级医院中则增设“特等”级别。

现实情况表明，无论是在人员、医疗设施配置，还是整体医疗技术水平、科研能力上，低等级医院与高等级的综合性医院相比，均存在着较大差距。

手术分级制度

为了保障患者医疗安全，提高医疗机构医疗质量，我国医疗卫生行业按照手术风险、复杂程度等因素，实施手术分级制度。手术分级管理既是各家医院实施医疗管理过程中的重要环节，也是国家卫健委“十八项医疗核心制度”的基本要求。

根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

对于不同等级医院的手术资质问题，上述规定明确：三级医院重点开展三、四级手术；二级医院重点开展二、三级手术；一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。从《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的规定分析，有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术；一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意，可开展部分二级手术。

一旦损害发生，至少是责任的加重

《民法典》第1221条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《民法典》第1219条  医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

从《民法典》关于医疗损害责任的类型分析，因超等级行医造成患者损害的情形，包含了医疗技术损害责任和医疗伦理损害责任。具体而言：

根据《民法典》第1221条规定，医疗机构因资质缺失未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，构成医疗技术损害责任纠纷。

根据《民法典》第1219条规定，为了保证患者知情同意权，医务人员负有说明义务，该项说明义务包括说明其医疗水平、医疗资质和技术设备等内容。如果低等级医疗机构开展高等级手术时，未向患者或其近亲属说明上述内容并征得其明确同意的，构成对患者知情权的侵犯。

显而易见，低等级医院如果从事高等级医院才能开展的医疗活动，往往也很难完全尽到与高等级医院相当的医疗水平和诊疗注意义务。一旦出现过错，极有可能影响患者的生命健康，因而必须予以规制。文首案例便是对医院超等级行医的警示。法院对超越资质实施手术的行为给予了明确的否定，其在考虑该种过错程度的基础上，结合鉴定意见认定A医院造成的损害承担全部赔偿责任，是值得肯定的。

2

超范围行医：

对法律的陌生还是漠视

法律法规设定的目的是指引医生规范执业，提升医疗质量。实践中，难免有些医生由于不了解甚而漠视法律法规，实施了存在过错的诊疗行为。虽然有一些不能作为承担赔偿责任的依据，但是患者却极易把它当成怀疑的证据或者把柄。

超范围行医的法律定性

《医师法》第14条医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。

《医疗机构管理条例》第26条医疗机构必须按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。

【医生超范围行医】

医学的高度复杂性，决定了一个医生很难做到精通不同门类的医术。从《医师法》规定来看，医生的执业范围认定应该以卫生行政部门的注册为准，只能在相应的领域里行医，超出注册范围行医是一种违法行为。

【医疗机构超范围开展诊疗活动】

根据《民法典》第1222条规定，医疗机构违反相关法律法规的规定，开展超范围诊疗活动，应推定医疗机构存在过错。若医疗机构系明知且故意违反相关规定，造成患者损害的，法院在考量医方主观过错、行使裁量权确定责任比例时，一般会重于在执业范围内行医造成损害所应承担的责任。由于鉴定机构往往仅从技术层面对医疗机构存在过错进行分析，所以法院在最终认定医疗机构责任时，往往会高于鉴定意见给出的参与度。

超范围行医与非法行医的界限

混淆超范围行医与非法行医，将超范围行医直接划定为非法行医的现象在日常生活中并不鲜见。在此，有必要予以明确区分。

【罪与非罪的概念】

非法行医是受《刑法》规制的犯罪概念，超范围行医则不然。

《刑法》第336条规定，非法行医罪仅限于未取得医师资格的人，具体包括：未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的；未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为。因此，非法行医罪的主体不包括取得医师资格但未进行注册的人行医和执业医师超范围执业等行为。

【民事赔偿的不同依据】

超范围行医虽然不等于非法行医，但如果造成患者损害，医疗机构甚至相关医生也逃脱不了法律的惩罚。除承担行政责任外，还应适用《民法典》侵权责任编关于医疗损害责任纠纷的相关规定进行民事赔偿。

就非法行医的民事赔偿而言，则应适用《民法典》及相关司法解释一般规定予以处理，不适用医疗损害责任纠纷的相关法律规范。

3

医生异地执业：迷失与坚守

临床实践中，对于一些难度大、较为复杂的手术，往往需要医疗团队的通力配合，并非一名“主刀”医生就能独立完成。医生在异地开展执业活动时，离开了原有的医疗团队和执业环境，可能会无法发挥其应有的诊疗水平，一些看似不起眼、非主要环节的小问题就有可能酿成大的事故。

规范：优质医疗资源的有序流动

《医师外出会诊管理暂行规定》第2条本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

不同地区、不同等级的医院，在人员配置、整体医疗技术水平、科研能力上，均存在着较大的差距。客观存在的优质医疗资源分布不均，确实难以完全满足人民群众的就医需求。为此，我国设立了会诊制度，以促进医学交流和发展，提高医疗水平保证医疗质量和医疗安全，方便人民群众就医。

由于会诊行为并非发生在医生所属的医疗机构，一旦发生医疗纠纷，就很有可能产生邀请机构与管理机构的责任负担问题。对此，《医疗损害司法解释》第20条明确规定，医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。

上述规定的主要理由在于，一方面，会诊医生是在邀请医疗机构的监督和管理下执业，且邀请机构通过会诊，客观上提升了邀请医院的医疗水平，增加了经营收入。另一方面，与患者建立医疗服务合同关系的是邀请机构，相关的医疗行为也是邀请机构实施，符合替代责任的基本要求。因此，由邀请医院承担责任，符合权责利相统一的要求。

迷失：对医生“走穴”的反思

欲救人学医则可，欲谋利而学医不可。
——（清）徐廷祚

尽管《医师外出会诊管理暂行规定》第2条第2款明确规定，医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊，但是出于利益驱使，医生“走穴”现象仍然屡禁不止。

“走穴”原是相声界用语，在20世纪80年代成了流行语。《现代汉语词典》解释是：“演员为了捞外快而私自外出演出。”现指演员、教师、医生等在本职工作之外进行演出、讲学收取个人收益的行为。从其定义上看，“走穴”是一种为了自身利益的私自行为。医生作为核心技术掌握者，在行业内出现“走穴”现象不足为奇。一些医院为了提升知名度，也热衷于邀请一些知名专家出诊，该种有偿活动医生也乐得接受。于是乎，“走穴”便成了医生“暗地流动”的“潜规则”。

然而医生“走穴”并非每次都是“医到病除”，经常出现医生在“走穴”时失误造成患者损害。医疗损害责任诉讼中，对于医生违规走穴造成患者损害的，往往会从重认定接受会诊医疗机构的主观过错程度。在成立侵权责任的情况下，可能会加重其承担赔偿责任的比例。当然，若医生因情况紧急，未来得及办理外出会诊手续，外出会诊行为未超出其执业范围，且并非出于经济利益的，则不应再加重接受会诊的医疗机构的责任。

职责与坚守：紧急情况下的院外施救

医生的人文素质就是你要真正热爱生命，关注生命。一个优秀的医生肯定是一个人道主义者，对生命要充满同情。

——周国平

新媒体时代，经常有新闻报导医务人员院外施救的事件。那么，院外施救是否会因为违反关于执业规范的限制性规定，构成超范围行医呢？一旦救治行为给患者造成损害，应否承担法律责任呢？

《民法典》184条回应了这一疑惑。该条规定，因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。这是法律为了鼓励大家在关键时刻能够挺身而出，而对善意施救者赋予的必要豁免权。当公共场所发生紧急医疗事件时，受环境因素和医疗条件影响，医务人员只能基于自己以往的执业经验作出初步判断，并采取力所能及的措施进行院外施救。此时出现一些失误，在所难免。如过分强调诊疗规范，无疑会导致医务人员因害怕承担责任，不愿意甚至不敢进行施救，也使那些身处紧急情况的患者丧失更多生的机会。

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结  语

一个人在科学探索的道路上走过弯路、犯过错误并不是坏事，更不是什么耻辱，要在实践中勇于承认和改正错误。

——爱因斯坦

没有医生不希望病人在自己治疗下恢复健康，医疗过错，大多是疏忽所致。在法律法规的框定下，医生只有知道什么是正确的，才能去衡量自己的行为是对还是错。如果医生将其治病救人的工作只是看出一个谋生手段，就很难专注工作本身，也很难做到精益求精，往往会迷失自己。我们对医疗质量的追求不会停止，对患者生命的保护不会停歇。在多元化价值理念冲击下，医生更应做到依法执业、依规诊疗，将职业伦理融入每一个医疗决策中。

徐州中院、徐医附院联合课题组

本期执笔人：孙守明、魏琪





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