并发症:无法回避的诊疗风险?

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“并发症”是临床实践及司法实务中经常被提到的概念，医疗损害鉴定意见中常常将患者接受治疗后出现的与之相关的损害后果称为并发症。医疗损害责任纠纷诉讼中，医院也往往以并发症为由主张减责或免责。并发症能避免发生吗？一旦发生，司法实践中，责任如何认定又如何赔偿？在通往健康的路上，如何做到既不伤害患者的权益，又能促进医疗卫生事业的发展，是解决这一问题的关键。



目  次

一、“并发症”的前世今生

什么是并发症？

麻烦还是机遇？

二、“并发症”的归责判断

并非完美的挡箭牌

并非完全不可避免

并非必然担责

三、共同的愿景：远离并发症

风险告知：术前交流不次于治疗

风险回避：不要放过任何蛛丝马迹

积极抢救：坚守生命最后一道防线

四、结语

毫无疑问，我们已知的东西远远少于无知。

——（英）威廉·哈维



张某因膝关节疾病住院治疗，医院为其实施膝关节镜手术+外侧半月板成形术。术后，对患者腿部肌肉训练给予指导，并给予患者静电治疗及气压治疗。张某术后7天出院。出院后第二天，张某突发胸闷、呼吸困难，被送至医院急诊，临床诊断为“急性肺栓塞”，经抢救无效当日死亡。鉴定意见认为，医院未能注意张某可能出现的深静脉血栓形成并发症，未能及早发现该并发症并予以有效措施预防、检查和治疗，该过错与张某的死亡有一定的关联性。法院审理后认为，深静脉血栓是术后可能发生之并发症，而肺栓塞又是深静脉血栓严重的并发症。医院应当能够充分认识到手术可能造成的后果，并应对可能存在的风险进行必要预防和全面告知。虽现有医疗技术并不能做到采取预防措施就能够绝对防止深静脉血栓的形成，但如医院进行了充分告知，患者加以预防或者进行适当的治疗，则有可能避免肺栓塞导致死亡的结果。法院遂判决医院承担50%的赔偿责任。

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“并发症”的前世今生

现行法律规范并未对“并发症”给出明确的定义，实务中对“并发症”的认识也存有争议，对这一概念的科学界定和认识是解决“并发症”法律问题的前提和基础。

什么是并发症？

并发症古已有之。我国古代中医理论上称之为“并病”，《伤寒六书》云：“并病者，一阳经先病，又过一经，病之传者也。”其最显著特征为前证未罢，后证又起，同时并见，相互关联。任越菴在《伤寒法祖》中言：“病有定体，故立六经而分司之；病有变迁，更求合病、并病而互参之，此仲景之法而尽善也。”1 （参见刘南阳，李振华，史彬，杨迪：《合病、并病研究述要》，中国中医基础医学杂志，2019年第11期。）“并症”是张仲景在《伤寒论》中提出的一个重要概念，对阐明疾病的发生和发展的连续性、复杂性具有重要的作用。

并发症本身是现代医学常提及的专业术语，普遍存在于医学教科书、诊疗规范和临床实践中。《梅里厄姆一韦伯斯特医学辞典》对并发症表述为“在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。”2（余明永主编：《医疗损害责任纠纷》（第2版），法律出版社2015年版，第72页。）根据上述定义可知，并发症是在原发疾病的基础上，由原发疾病发展所致或因新的因素刺激而产生的新的病症。从临床表现上分析，并发症一般是由前一种疾病或治疗行为的介入引起；从其发生的规律上看，并发症与原发疾病或治疗行为之间不具有必然因果关系，两者之间仅存在偶然的因果关系。

麻烦还是机遇？

一切推理都必须从观察与实验中得来。

—— 伽利略

术后感染是外科手术常见的并发症之一，今天任何一家医院都将洗手作为医生手术前的重要消毒举措。殊不知早在19世纪中期，即使是医学发达的欧洲地区，其外科术后死亡率也极高（如巴黎高达60%，苏黎世则为46%）。直至1850年塞麦尔维斯尝试推行术前洗手后，其工作的医院产褥热的死亡率很快从20%降低到了1%。3（参见《手术两百年》主创团队：《手术两百年》，科学技术文献出版社2020年版，第60—63页。）卡塞麦尔维斯凭一己之力，发现了避免产褥热这一最常见并发症的解决方法，最终拯救了数万患者的生命，外科手术也因此进入了一个全新的时代。除此之外，在器官移植手术中，排异反应是常见的并发症之一。中国工程院院士郑树森对此曾表示：“器官移植的关键是，它会产生排异。尽管我们是同种，同是人类，但也是异体，所以就会面临着排异的问题。”面对器官移植中排异反应这一并发症引发的术后存活率低的问题，剑桥大学外科学卡恩教授经过反复临床试验，最终发现环孢素可有效避免并发症的发生，这一发现极大的提高了器官移植领域的患者术后存活率。

随着医疗技术的进步，诊疗方案的安全性得到了极大的提升，各种疾病的诊疗已趋于正规化、法治化。即便如此，并发症的发生仍是医学发展不可避免的。我们对此该如何面对？塞麦尔维斯、卡恩的坚持给我们带来了启发：了解并发症，就是了解疾病本身。根据自己的临床经验和积累去发现并发症，提出一些解决方法，并用科学的方法去验证，在不断的自我认识中艰难前行，或许就能达至医学发展的终极目的。

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“并发症”的归责判断

并发症属于医疗风险的一种，医疗损害责任纠纷中“并发症”的归责如何界定，亦是司法实务中争议较大的问题。

并非完美的挡箭牌

1987年施行的《医疗事故处理办法》（已失效）第3条曾对诊疗护理工作中不属于医疗事故的情形进行了规定，其中，发生的难以避免的并发症的，不属于医疗事故。依照该办法关于“并发症”的规定，结合临床实践,可以将并发症分为可以避免的并发症和难以避免的并发症。对于可以避免的并发症，如因医院的过错医疗行为所致，则构成医疗事故，仍需要追究医院的责任。然而，对于哪些并发症是难以避免的、哪些并发症是可以避免的判断标准并不明确，使得实务中对于并发症的归责问题亦不甚清晰。

2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》对于医疗事故的认定标准进行了修改，其并未将并发症作为不属于医疗事故的法定情形。《侵权责任法》乃至《民法典》在规定医疗机构免责事由时，亦并未将并发症作为医疗机构的法定免责事由。但是，因并发症引发的责任承担争论并未随之消失。

从法律责任的承担上分析，并发症属于损害后果的一种，它并不能直接说明医疗行为的对错，对于医院应否承担责任，仍应遵循一般过错责任归责原则，即医院是否存在过错医疗行为，且过错行为与并发症的发生之间是否存在因果关系。也就是说，对于出现的并发症，应具体问题具体分析，并非是医疗机构绝对的免责事由。并发症是如何发生的，以及在诊疗过程中，医院或其医务人员有没有违反相应的规定，这才是最为关键和重要的。

并非完全不可避免

并发症发生虽然具有不确定性，但绝大部分的并发症是可以预见的。从并发症发生的原因及概率分析，其与当前医疗技术水平、医院的等级及诊疗条件、患者所患疾病及自身体质等因素密切相关。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认识程度的提高，越来越的并发症通过医学科研者和医生们的积极努力能够得以避免。正是基于此，有学者提出将并发症归入可以防范的风险范围。

并非必然担责

医疗行为本身所具有的侵袭性、实验性和不确定性，一定程度上决定了医疗行为是一种允许在一定范围内出现损伤的行为。基于认知能力的限制，我们对人体组织和一些疾病的认识存有一定的局限性，诊疗规范所列举的并发性也可能存在一定的局限性。任何一项医疗行为不可能只有一个完全确定的结果，相同的治疗方法对同种疾病的治疗的效果并非完全相同。因此，一些并发症出现时，现有医疗技术水平可能无法控制和预防，如只要出现并发症就不问过错的一概认定由医院承担赔偿责任，显然过于苛刻且不甚合理。对于那些可以预见的并发症，医疗机构尽到了合理的救治行为，就不应承担赔偿责任。

因此，医院或其医务人员存在过错且与并发症的出现存在因果关系，才是判断医院是否承担责任的基本构成要件。

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共同的愿景：远离并发症

“在手术台上，发生了超急性排斥反应，器官完全接好了，正准备缝合腹部，却看到肾脏颜色变暗、变软，进而缩小。这种情况下基本上没有其他办法了，只能把移植的肾脏取下来，否则会危及患者的生命。”作为中国最早开展肾移植手术的医生之一，唐晓达对其第一台肾脏移植手术中出现的并发症记忆犹新。4（参见《手术两百年》主创团队：《手术两百年》，科学技术文献出版社2020年版，第194页。 ）

不得不承认，现阶段无论如何去防范，并发症仍会不可全然避免的继续发生。对此我们无须回避，但是我们需要思考，面对并发症，医生应如何去面对和处理？

         

风险告知：术前交流不次于治疗

对于并发症，客观上存在着不可能完全避免的情形，但医院应当在诊疗时尽最大可能的预见患者疾病本身或治疗行为可能产生的并发症。为了保障患者充分了解医疗活动可能带来的风险，法律赋予其相应的知情权。根据《民法典》第1219条5（《民法典》第一千二百一十九条　【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。）、《医师法》第25条6（《医师法》第二十五条　医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。）的规定，医务人员需全面预见并详尽告知患者手术及可能引发的并发症等医疗风险，让患方充分认识手术风险及并发症、后遗症等问题，并就该诊疗活动征得患者的同意。   

当然，医务人员对于应当预见的并发症而没有预见，则应认定医院未尽到预见义务，构成医疗过错。在本文开篇案例中，医院并未对手术并发症——深静脉血栓形成的风险向患者或其家属给予必要的告知，也未在患者出院时告知其出院后预防该并发症发生的相关措施，法院进而认定医院存在未履行并发症风险告知义务的医疗过错。

风险回避：不要放过任何蛛丝马迹

考虑到大部分的并发症具有可预见性的特点，很多情形下，医务人员只要给予充分的注意并采取积极有效的防范措施，是可以避免并发症发生的。所谓风险回避义务也正源于此，其是指医务人员已经预见到了可能会发生的并发症，临床治疗中采取了相应的诊疗措施以避免该并发症的发生。

但是，诊断过程常常充满曲折和意外，有时觉得已经找到答案了，但发现的答案可能只是疾病的一种外在表现，或者说是疾病的假象。医疗是多层次、多维度的技术和经验，临床实践中，疾病和症状并不是一一对应的关系，一种疾病往往会出现多种临床表现，而一种症状有可能反映多种疾病，且同一疾病也有不同的医疗方案。医生从中作出正确预判和选择，着实不易。

因此，需要说明的是，并发症的可避免性是相对的，对于现有的医学技术水平下，医务人员已经预见到并发症的发生，也采取了相应的防范措施，但仍发生了并发症的，此种并发症属于难以避免的并发症。此时，只要医务人员能够证明其已尽到谨慎的注意义务并严格遵守了诊疗护理规范，应当认定医务人不存在医疗过错，无需承担责任。

积极抢救：坚守生命最后一道防线

当并发症发生后，医院负有及时抢救的义务。即便是难以避免的并发症，如果在并发症发生后，医生没有做到及时规范地履行抢救义务，造成患者损害后果扩大的，医院对患者损害后果的扩大就存在过错，医院要因此承担相应的责任。亦即是说，医务人员在临床治疗中，不仅要加强对并发症的预防，还需要对并发症的发生施以积极抢救，这亦是风险回避的内涵之一。

综上，面对并发症及带来的损害后果，医方应否承担责任，判断的关键在于是否履行了前述的各项义务。即：对于可以预见的并发症，是否及时预见并告知患者，并在治疗中采取合理医疗措施避免并发症的发生；对于难以预见的并发症，在其发生后，有无尽到积极的抢救义务，以减少并发症造成的损害后果。

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结  语

作为医生，治病救人，为健康服务，这是最重要的。医生是有技术，但这还远远不够，必须要用所学的技术去治病救人，做好人，做贡献，为人类健康做贡献，这才是真正的好医生。

——中国科学院院士 吴孟超

法律不是惩罚，而是保护，不仅保护患者的合法权益，也保护医生和医院的合法诊疗行为，其本质是通过规范和指引来保障医疗行为安全。基于医学认知的局限性、医疗实践的侵袭性和风险性，法律规定正当的医疗行为具有违法阻却性质。并发症归责的界定，有助于规范医务人员的行为，引导其严格按照法律法规和诊疗规范的要求去治病救人。

徐州中院、徐医附院联合课题组

本期执笔人：孙守明、吴一冉





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