湖南省职工/居民医疗保险政策解读

大美邳州

职工基本医疗保险政策

政策依据：《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省职工基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕66号）



参保缴费







医保门诊待遇


1、普通门诊报销（门诊统筹）


2、慢特病门诊待遇

符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。

详见湖南省医保局政策宣传之《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇政策宣传手册》。



医保住院待遇







职工大病保险待遇







职工个人账户









城乡居民基本医疗保险政策

政策依据：《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕67号）。



参保缴费







医保门诊待遇



1、普通门诊



2、高血压、糖尿病门诊用药保障



3、慢特病门诊

详见《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》



医保住院待遇







大病保险待遇







生育补助









湖南职工基本医疗保险慢特病门诊待遇政策

门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。

一、湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保支付标准





二、慢特病门诊待遇标准

1.符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。

2.参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

3.参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

三、慢特病门诊待遇申请资料

职工医保参保人员向二级及以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：

1.有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；

2.《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；

3.相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。

二级及以上定点公立医疗机构负责受理并初审，经专家复核、评审明确认定意见后，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。

享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的退休人员，应充分利用信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。

四、慢特病门诊就医管理和费用结算

1.参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障；

2.支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零；3.按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理；

4.参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。

五、门诊慢特病单列支付药品

1、慢性再生障碍性贫血



2、慢性乙型肝炎：连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月


3、强制性脊柱炎



4、子宫内膜异位（术后6个月内）



5、艾滋病



内容来源：湖南省医疗保障局  长沙市医疗保障局






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