“救”还是“不救”

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目  次

一、我的身体谁做主?

二、不签字就不能治疗吗？

     签字与知情同意

     破解困局的社会期待

三、“救死扶伤”VS“见死不救”的纠结

四、谁可以替他人的生死签单？

五、为众人追光者，不可使其顿于黑暗

     法治之下的规则之治

     多一些理解，少一些道德绑架

六、结语

患者就其疾病有关的诊断、治疗、预测及危险性，有知情的权利。对于看护、治疗，有接受或拒绝的权利。在受到充分说明后，有亲自判断利害得失的自我决定权。 ——《病人权利法案》



22岁的孕妇李丽云因“受凉后出现咳嗷、咳黄痰、伴咯血并发热10天，呼吸困难1周，端坐呼吸3天”，于11月20日到一家小诊所就诊，接诊人员当时发现其病情较重，立即劝其到大医院就诊。11月21日下午李丽云到朝阳医院京西院区呼吸内科门诊就诊，陪同关系人肖某（自称为患者丈夫）诉该患者怀孕9个月，从未进行孕期体检。查体发现患者病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗。医院妇产科、ICU、麻醉科联合对病人进行了积极抢救，并急请石景山区危重症孕产妇抢救小组组长等专家会诊，为挽救母儿生命多次建议剖宫产手术，因关系人肖某拒绝签字，手术而未能施行。急救过程中，医院一方面请 110 紧急调查该孕妇的户籍 ，试图联系上她其他家人；一方面上报了卫生系统，得到的指示为：如果家属不签字 ，不得进行手术。在“违法”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生不敢“非法”进行剖腹产手术，最终李丽云因病情危重，救治无效死亡。这一事件在中国医疗界、法学界界和其他领域都激起了热烈的讨论，集中反映了诊疗过程中，医方在尊重患方的自主和实施特殊干涉时遭遇的医学伦理难题，即在其关系人肖某不接受医方提出的最佳治疗方案的情况下，而医方又认为病人家属的决定明显不利于病人本人时，医院及医务人员到底应该怎么办？

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我的身体谁做主?

任何人都有权决定处理其身体。

——本杰明?内森?卡多佐

古代医学伦理强调“医乃仁术”“医者父母心”，具有深厚的父爱主义传统，只要医生是为病人好且为病人的利益着想，医生就可以只治病而不需要告知病人。就医疗告知而言，明代名医李挺在《医学入门·习医规格》中便记载：“对病家必言以实，如有察未及者，值令说明，不可牵强文饰。” 意思是说，对病者症状、病因等都应据实向病人告知，如有自己不能确定的，不可以牵强，应说明情况。关于患者自主决定权，早在1914年美国著名大法官本杰明?内森?卡多佐即已提出“任何人都有权决定如何处理其身体”的经典论述，肯定医疗行为应得病人的同意。知情同意理论一般认为系建立于1957年加州上诉法院在Salgo v. Leland Standford Jr. University Board of Trustees一案的判决，该案要求医生应作必要说明使患者得就某种医疗行为作出同意的决定，使知情同意成为法律上的概念。[1](参见王泽鉴著：《侵权行为》（第三版），北京大学出版社2009年版，第288页。)

纵观世界医学发展史，在衡量医生告知义务的标准上，普遍呈现出从“父爱主义”向“患者中心主义”的立场转变。基于这种理念的转变，为了确保患者最大利益，当前时期普遍接受的原则是医生应当多与患者协商，而不是独断，即要求从有决定能力的患者那里取得知情同意。

知情同意是当今调整医患关系的核心概念，是指具有独立判断能力的患者及其家属，在医方充分告知的情况下，能够理解各种风险和后果，在此基础上对医方指定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。它包含了两个方面的内容：充分知情权和自行决定权。通常情况下，患者基于医疗知识的匮乏对于医疗风险欠缺认识，无法作出合理的选择，因此，医疗机构必须充分告知，以便患者了解相关风险，作出选择。

《民法典》第1219条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

《医疗机构管理条例》第32条规定：医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

基于当前医疗行业规范和法律规定，医疗机构在施行手术、特殊检查或者特殊治疗前，要履行告知义务，并征得患者或其家属同意。这是为了保障患者的权利，也是为了防止医院滥用职权。无论是医生、医疗机构、患者还是患者家属，如果游离于法律之外，只能是自受其害。

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不签字就不能治疗吗？

签字，并不如同许多人想象的或误解的，是医院推卸或转移自身违规责任的机制。实际上，“同意并签字”制度是建立在一般人的理性认识和选择上，其符合绝大多数理性人的选择路径，该制度对理性的患者来说是最佳选择和保护，对于医方来说也是最好的防范。��

签字与知情同意

实践中，有相当多以“告知书”形式存在的医学文书，其中以知情同意书最为常见，该类文件也是医疗机构主张已依法履行告知义务的常见证据。一些患者及其家属误以为，知情同意书是一份不合理的格式合同，是霸王条款，是医院试图通过患方家属签字的方式，将医疗风险转嫁到缺乏医学知识和医疗能力的患方身上，一旦产生医疗事故，知情同意书就为医方推卸责任留下退路。这样，就时常出现患者及家属不愿意签字，医生因此不实施手术，继而导致延误治疗的严重事件发生。即使患方或其家属在“同意书”上不情愿地签了字，也在心理上加重了医患之间的不信任。

治疗不是单方的行为，而是医方与患者的互动。正如去找医生看病，就得告诉医生哪里不舒服一样，否则，如果医生什么也不说也不问就开药、打针，患者就不放心，也不满意。签字制度设立的初衷就是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，特殊治疗之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。在医患关系中，患方最后决定权是对医方权力最好也最有效的制约。

医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。且司法实践中，知情同意书仅仅是医疗机构是否依法履行告知义务的证明，而且医疗机构是否充分恰当地履行了告知义务，还要审查知情同意书记载的内容及其他相关证据。因此，患者在接受医疗服务的时候，应该正确理解签字制度的设立意义，同时也要求医疗机构在履行手术前签字同意义务的时候，应该给患者和家属讲清医疗风险所在，以及医疗过程当中，医务人员应该遵守的原则和治疗的方式，讲清这个签字制度的本意。

破解困局的社会期待

在医疗和手术问题上，原则上应坚持患者或其亲属同意签字制度。问题的关键在于不签字就不能治疗吗？——法律的最终目标是社会福利，为保护患者利益，法律赋予了医院“紧急救治权”。

《民法典》第1220条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

《医师法》第27条：对需要紧急救治的患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。国家鼓励医师积极参与公共交通工具等公共场所急救服务；医师因自愿实施急救造成受助人损害的，不承担民事责任。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为民法典第一千二百二十条规定的不能取得患者近亲属意见：（一）近亲属不明的；（二）不能及时联系到近亲属的；（三）近亲属拒绝发表意见的；（四）近亲属达不成一致意见的；（五）法律、法规规定的其他情形。前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。

医疗机构对生命垂危的患者实施紧急救治行为，既是其救死扶伤的使命所在，更体现了对患者生命健康的尊重和人文关怀。在患者面临生命危险、无法及时取得患者或其近亲属同意的情形下，倘若一味僵化地坚持和强调知情同意原则，则极有可能贻误诊治的时机，与患者的根本利益和医学的宗旨相背离。上述规定排除在紧急情况下未取得病患知情同意而实施的诊疗行为的不法性，当患者的知情权、自主决定权与患者的生命健康权相碰撞时，应当按照上述规定准确处理。

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“救死扶伤”VS“见死不救”的纠结

自古以来“救死扶伤”被视为是医生的天职。一方面，挽救患者的生命是医生执业规范的要求，另一方面，尊重患者的自主决定权也是医疗机构一直准守的准则。是什么使得医方不惜背负“见死不救”的骂名，而苦心维护的患者“知情同意权”，问题的核心在于：在患者生命健康面临重大危机的时刻，而患者或者其近亲属又不同意接受某种医疗手段时，医疗机构能否基于治病救人的人道主义初衷强行为患者进行治疗。

李丽云事件发生后，《人民日报》的一篇评论认为，从法律上看，医方没有过错；但从伦理上看，医生眼睁睁看着生命凋亡，其做法显得冷酷无情；无论在什么情况下，医生见死不救，都是有悖医学人文精神的。[2](白剑锋:《生命尊严高于一切》，载《人民日报》2007年11月27日。)曾经也有医生出于职业的本能，在患者方面没有同意的情况下，为患者采取了某些更积极的治疗措施，尽管疗效不错，但换来的却是患者日后的投诉，将尽责的医生拉入深深的医患纠纷之中。而相关的判罚也往往不利于医生，正是有了这样的“前车之鉴”，大部分医院、医生不再敢“非法救人”。

事实上，现行法律、法规已经明确给出了答案，仅为医院和医生的紧急救治行为规定了责任豁免权，从法律层面为紧急救治行为排除了后顾之忧。除此之外，医院在实施侵袭性医疗行为时，必须征得患者或者其近亲属的签字。

不可否认，法律规定在有效保护了患者家属的知情同意权的同时，也部分限制了医生治病救人的权利。知情同意权的出发点是保护患者权利，但并非知情同意权的每一次行使都能带来对患者有利的结果，有时甚至会对患者造成严重的伤害，正如李丽云事件所呈现出来的悲剧结果。知情同意权虽然是一种绝对权，但并不意味着其行使不受任何限制，尤其是当其与生命权发生冲突，该如何选择？不难发现：在患者及其近亲属比医生拥有更多决定权的语境下，会使得医生对患者即使有明确诊断，也不敢贸然违背患者及近亲属的意愿给患者进行治疗。

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谁可以替他人的生死签单？

或许有人会提出质疑，这样的规定使得一些特殊情况下，患者的生命权无法得到完备的保护，需要对现行的规定采取一些救济措施，一个人的生命权不能完全取决于另外一个人的签字。当患者意愿不明时，在至高无上的生命面前，医生必须推定患者的意愿为生。尊重生命的价值，这个观念本身就是最好的签名。除此之外，谁也没有资格替他人签字。

在中国文化中，讨论一个人似乎离不开他的家庭。当今的医疗环境中，由家属帮患者决定也是很普遍的现象。《民法典》婚姻家庭编规定了父母与子女、祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女及兄弟姐妹之间的扶养义务，该种义务当然包括对被扶养人的医疗照顾，系基于相互之间的身份关系而产生的义务，正是这种义务，患者家属对患者在医疗过程负有一定的法律义务。

法律是一个规范，如果大家都以各种理由为借口突破法律的规定，可能会引发更加严重的事件。既然法律赋予了患者就医选择权和知情同意权，在患者不能明确表达自己的意愿或已表示由家属或关系人代其做决定时，其家属或关系人就应当履行法律赋予他的责任与义务。

5

为众人追光者，不可使其顿于黑暗

在医院与病患之间，医院这个貌似强者的“强者”，在“情”与“法”的夹缝中，却经常沦为舆论的牺牲者。

法治之下的规则之治

现代法治理念追求的是以简单的规则应对复杂的社会生活。由于具体问题千差万别，再完善的制度规定也会存在一些漏洞。法治社会不能感情用事，一旦允许医方可自行解释“紧急情况”及其适用条件，并“为所欲为”，紧急救治制度就真正变成了“霸王条款”，如此，后果将不堪设想，也是令人恐怖的。

自由总是同责任和风险相伴的。医生的职责只是尽可能制定并推荐在其看来对患方最佳的治疗方案，患方可以选择接受，也可以选择拒绝。当选择接受之际，也自然要承担其中可能的风险；一般来说，拒绝治疗意味着要承担拒绝治疗的风险。

从维护患者生命健康权益的角度出发，应鼓励和维护医疗机构在紧急情形下积极施救，对于医疗机构的积极施救行为造成不良后果的，应当持适当从宽的态度。在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见，只要医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，立即实施符合基本紧急救治规范规定的紧急医学措施，即使造成了不良后果，仍属于法律规定允许的风险，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不应予以支持。

多一些理解，少一些道德绑架

临床上经常会有这样的情形，就是患者拒绝接受或不配合手术或治疗，而此时，从治疗角度来看，患者又必须接受治疗或手术。在这个信息不对称的对话语境中，医院所努力达成的医患之间的沟通，往往有着双重的标准，上限是救治病人，下限是保护自己。另一个可能的结果是，医院不顾自身的风险挺身救人，但是在没有法律保障的体制下，医院很可能给自己惹来无休无止的麻烦。

患者拒绝医疗在本质上与同意医疗并无不同，都是对医疗行为的意思表示，其行为只要符合民事行为有效的法定要件，就确定地发生法律效力。患者的拒绝治疗不仅会对自身造成影响，也可能会对其以外的第三人或者社会公共利益造成影响，因此对该问题的处理，要从两个方面加以分析。首先，民事法律行为不违反法律、行政法规的强制性规定，是对其合法性的要求，故拒绝治疗不得违反法律、行政法规的强制性规定。除了对精神病人、传染病患者以及吸毒成瘾人员进行强制治疗外，并无其他公民接受强制治疗的规定，如患者拒绝治疗的行为不会对社会公共利益和第三人造成明显的损害或存在损害的危险，患者有权在充分知情后作出拒绝治疗的决定。其次，民事法律行为不得违背公序良俗，是对拒绝治疗行为妥当性的要求。需要注意的是，拒绝治疗不等同于自杀。自杀是指一个人自愿且故意地夺走自己的生命，而拒绝治疗未必就会带来死亡的结果。如果拒绝治疗会带来立即且不可避免的死亡，那么拒绝治疗也不过是让患病状态自然运行，患者最终死于器官衰竭或原本的病症。反思李丽云事件，医院已尽到同意手术签字前的各项责任和义务，不应再受到舆论的声讨和谴责。

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结语

哈佛大学医学院的外科教授阿图·葛文德在《最好的告别：关于衰老与死亡，你必须知道的常识》一书中从一个医生的视角对这样的困境进行了反思，“和谐的医患关系不仅仅需要医生和患者双方充分且有效的沟通，同时医患双方要切实转变观念，治病救人是医生的天职，医生要摒弃医者为上的观念。患者也得多理解医务工作者，医生的出发点都是为了病人的身体健康，而不是与患者站在对立面上。”医生在治病救人的同时，确实不得不时刻绷紧法律这根弦。假如在执行制度时多些沟通，给予患者多些心理和人文关怀，不仅有利于医生和患者之间的关系和谐，也是对个体生命的尊重。当医生和患者彼此包容、彼此理解的时候，社会才能真正彰显出美丽的色彩。

徐州中院、徐医附院联合课题组

本期执笔人：孙守明、刘慎辉





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