医改在大理 | 祥云县县域内城乡居民医保资金打包付费改革初见成效

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作者

祥云县医共体

云南医改讯  近年来，祥云县委、县政府把促进全民健康与全民小康“同频共振”作为祥云医疗卫生体制改革发展的努力方向和重大课题，紧紧围绕国家和省、州卫生事业发展的方针政策，始终将提升医疗综合能力和服务好群众作为医疗卫生事业改革发展的出发点和落脚点，围绕“政府满意、医院满意、职工满意、患者满意”的改革目标，坚持改革与发展并重，坚持先试先行先受益的原则，以紧密型县域医共体建设为契机，自2018年启动实施以来，积极探索医保打包付费试点工作，落实分级诊疗制度，推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，更多更好更优质的医疗卫生资源惠及祥云及周边县市近100万居民。

一、主要做法

（一）坚持高位推动发展，强化改革顶层设计。坚持“大卫生、大健康”的发展理念，以创新“党委领导、政府主导、部门推动、行业联动”的体制机制为核心，把紧密型医共体建设和医保支付方式改革纳入全县全面深化改革同部署同要求同考核，统筹推进“三医”联动改革。成立以县政府主要领导为组长的紧密型县域医共体建设领导组，印发实施相关配套方案及政策措施，建立了“定位清晰、结构合理、分工明确、运转高效、互联互通、资源共享”的管理体系和“县人民医院为龙头，县中医医院、县妇计中心、县疾控中心协同，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡村三级医疗服务体系，逐步形成了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，进一步理顺了就医格局，以促进医保病人合理流向为目标，推动县域医共体打包付费改革有效实施。

（二）改革运行管理模式，提升综合服务水平。

一是建设“814”紧密型医共体。即建立“分工协作、发展激励、资源共享、人才流动、双向转诊、培训指导、慢病管理、大健康管理”8个机制，实行“行政管理、人力资源、医疗业务、财务、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化、医保预付、健康服务”10个统一，保持“机构和人员性质、机构功能定位、财政投入保障机制、部门监管职责”4个不变。

二是实现医疗卫生资源共享。建设“县域远程会诊、心电诊断、影像诊断、检查检验、消毒供应、健康管理”六大远程中心，为基层医疗卫生机构提供一体化服务。按照“双向流动、县管乡用、乡管村用”的原则，实行县级公立医院人员编制备案管理，医共体内人员统筹调剂分配和使用，总医院下派管理人员、职业技术人员至分院工作，分院选派人员到总医院轮岗、培训等，实现医疗资源共享，基层服务能力提质增效。

三是全面落实分级诊疗制度。明确医共体内医疗卫生机构功能定位和服务清单、病种下沉及慢病管理等措施，严格落实疑难危重病例由分院向县级医院上转，康复期及慢病病例由县级医院向分院下转的双向转诊机制、急慢救治机制，引导患者“因病适医”在基层首诊。实施基层报销倾斜政策，2022年乡村两级报销支出预算占医共体打包资金的23%，并随着服务能力的提升不断增加资金占比。

（三）实施打包付费改革，健全医保保障机制。

一是坚持政策导向，改革医保支付模式。按“以收定支、总额打包、超支自负、结余留用”的原则，实行“年初包干、按月预拨、年终清算”的方式，将当年筹集基金总额提取大病保险基金、家庭医生签约服务费后的95.5%作为医共体预算资金总额打包给医共体，明确打包付费范围、预算总额、结算方法、支付方式、清算流程、考核办法等内容，实现基金科学预算、严格监管、统筹兼顾，推动医保打包付费科学化、精细化管理。

二是建立医保管理体系，确保资金安全。医共体打包付费的医保基金按照“县级监管、牵头单位具体实施”的分级管理模式，县级负责履行监管职能，牵头单位负责建立相关管理机制、考核制度并实施日常和定期考核，成立医共体医保管理办公室，负责成员单位医保管理工作的监管和指导，定期基金申报、按时审核、及时拨付，定期业务监管、定期分析、定期培训，确保基金安全。

（四）坚持结余留用激励，强化自我约束管理。

一是加强结余资金管理使用。医共体打包付费基金实施年度清算，结余资金由医共体内调配使用，具体使用办法由医共体提出，报县政府批准实施。按照“突出重点、倾斜基层”的原则，医共体统筹各医疗机构业务收入结余部分，建立医共体发展专项基金，用于医共体管理、学科建设、医学科研、人才培养、信息化建设和扶持中医药、妇幼保健事业发展，推进医共体县乡村医疗机构整体协调发展。

二是强化医疗机构内部控制。充分发挥祥云县实施按DRG支付方式改革管理优势，严格推行医共体内县级医疗单位住院按DRG结算，乡镇医院采取临床路径管理，按病种结算，在医共体内建立自我控费机制，促进合理用药、合理检查，保障医保基金高效、合理使用，严格控制医疗费用不合理增长。

（五）实施健康祥云战略，推进防治模式转变。医共体成立健康管理中心，与公卫协作建立医防结合的生命全周期“健康”管理体系，医疗机构主动实施疾病早预防、早发现和早控制，转变过去“以病养医”的医疗模式，有效促进县域各医疗机构从“治病”向“防病”转变，不断提高群众健康素养及健康水平。医共体成立慢性病管理中心，设置慢病管理师，健全管理体系，对高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、冠心病等慢性病建立了健康宣教、预防、治疗、随访于一体的防治结合模式。医共体在打包资金预算时，向慢病倾斜，并实行实报实销，今年1至6月慢病和特殊慢病报销4.58万人，比去年同期增加1.06万人，增30.22% 。

二、工作成效

（一）医疗机构获发展，医保基金得控制。

一是医疗机构提质发展。通过紧密型医共体建设，县、乡医疗机构共同发展，医共体总院晋级三级医院，目前正在争创三甲医院。县中医医院创建三级中医医院、县妇计中心创建三级妇幼保健院通过州级初评。11家分院通过云南省乡镇卫生院服务能力提升验收，达到一级甲等卫生院标准，下庄中心卫生院建成社区医院。

二是医保基金有效控制。2017年城乡居民基本医疗保险基金超支。通过医共体医保打包付费后，医保基金不合理增长得到有效控制，从2018年起至今，连续4年达到“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，基金运行效率显著提高。

（二）服务能力双提升，分级诊疗惠民生。

一是县乡医疗机构服务水平和能力双提升。严格落实“双向转诊机制、急慢救治机制”，2018年医共体内上下转诊病人增加22%，有效推动分级诊疗政策落地；建立县外转诊患者均通过医共体牵头单位审批制度，有效控制了县域患者外转率，医共体牵头单位统计2019年转院率4.35%，2020年转院率3.93%，2021年转院率3.65%。在医保部门不断简化转诊转院、异地备案流程，异地备案人员不断增多的情况下，2021年县域内医保基金支出仍然保持在75%，仅有25%医保基金流向县外。缓解了医保基金紧张，提高了县域内就诊率。

二是分级诊疗惠民生。通过医保报销比例调整、医共体互联互通信息平台建设等手段，落实乡镇卫生院与县级医院之间双向转诊，加快形成“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的分级诊疗格局。

（三）基层看病减负担，群众就医享实惠。

一是减轻了基层群众看病负担。医共体打包付费以后，医共体内部切实加强管理，牢固树立以人民为中心的服务理念，不断提高诊疗能力和诊疗水平，因病施治，提高大病救治能力，城乡居民就近就便合理就医，参保人员在县内就可以同时享受三级医疗机构的优质医疗服务和二级医疗机构的医保待遇报销。2021年县域内就诊率达90%以上，基层可治病种达223种。实际补偿比保持在70%左右，群众获得感、幸福感、安全感显著增强。

二是规范了基层诊疗行为。通过医共体的监管、指导、培训，乡村两级抗菌素和激素使用不合理、输液率过高、处方不合格等情况得到扭转，基层诊疗行为逐步规范，抗菌素使用率下降9%，处方合格率提升12%，输液率下降15%，极大地减少了医保资金浪费。

三是群众就医便捷实惠。稳定期的高血压、糖尿病等慢病下沉基层诊疗及管理，方便了基层群众在家门口就近就便享受医疗资源，基本形成了“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的分级诊疗格局，基层看病负担减轻，就诊便捷，实现患者满意的改革目标。

四是有效提高基层服务能力。医共体牵头医院通过绩效管理和技术指导，合理支出打包资金，充分发挥医保基金在医共体管理中的杠杆作用，有效提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网底，患者合理向基层分流。2022年上半年，乡镇住院报销2377人，较上年同期增加1213人，增长率达104.21。基层服务能力明显提升，有效促进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗模式。

编审/罗樱