大连城乡居民基本医疗保险门诊

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大连市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知

一、适用范围

本通知适用于大连市居民医保参保人员。

二、普通门诊统筹

参保人员在普通门诊统筹定点医药机构发生的医疗保险政策范围内的普通门（急）诊医疗费用（以下简称普通门诊医疗费用），由居民医保统筹基金按以下标准进行支付：

（一）起付标准。在特殊三级（包括大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院，）、其他三级、二级和一级医院（社区卫生服务中心、卫生院等按规定不评定级别的医疗机构按照一级医院标准执行，）发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金对未成年和大学生参保人的年度累计起付标准分别为500元，350元，250元，150元；对成年参保人的年度累计起付标准分别为1000元、700元、300元和150元。参保人员在传染病和精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金年度累计起付标准统一为150元。已经由普通门诊统筹基金按规定报销后的个人自付费用，不累计计入参保人员普通门诊统筹年度起付标准。

（二）支付比例。参保人员在三级（包括特殊三级和其他三级）、二级和一级医院发生的超过上述起付标准以上的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金支付比例分别为50%、55%和60%。参保人员在传染病和精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金支付比例统一为60%。

（三）支付限额。参保人员发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金年度支付限额为500元。

（四）倾斜待遇。参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，居民医保统筹基金支付比例提高5个百分点。

三、门诊慢特病

（一）待遇政策。参保人员在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的医疗保险政策范围内医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。我市门诊慢特病病种目录、待遇享受期、待遇水平按规定（附件1）执行。全省统一规范的部分慢特病病种的费用保障范围按辽宁省规定（附件2）执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。

参保患者可以同时享有多项门诊慢特病待遇，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。门诊慢特病待遇与普通门诊统筹待遇可以兼得。一笔门诊医疗费用只能按一项待遇支付。参保人员中途享受门诊慢特病待遇的，按月计算当年最高支付限额。门诊慢特病年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险合计支付金额。住院期间发生的透析相关费用纳入住院费用中按照住院标准进行报销。

（二）待遇享受期。门诊慢特病待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对满足慢特病患者待遇享受期为长期或5年的，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

（三）经办服务。参保人员须经检诊认定后方能享受门诊慢特病待遇。市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊慢特病认定标准和经办服务规程做好病种认定、就医结算等经办服务工作。

（四）透析结算方式。与居民医保门诊透析定点医疗机构的结算方式参照职工医保相关管理规定执行，居民医保统筹基金每人每月包干定额为6000元。

本通知规定自2023年1月1日起实施。

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