【专题】与保险相关的医疗损害纠纷

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【要   旨】

医疗风险在医疗卫生事业发展过程中不可避免。实践中在处理医疗损害责任纠纷案件时，也经常遇到与保险有关的问题。如患者受工伤后又遭受医疗损害的责任承担，医疗损害责任纠纷中涉及医保垫付费用时应如何处理等等问题，均是实务界和理论界反复探讨的热点难点所在。为此，本专题从基础概念入手，全面梳理涉保险相关问题的具体规定，对工伤后又遭受医疗损害的责任承担、医疗损害中医保垫付费用的处理、医疗责任保险的性质和实现路径等热点难点问题予以精析，以期推动医疗卫生事业的有序发展及和谐医患关系的构建。

基础概念

工伤保险：是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

基本医疗保险：是为补偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立的一项社会保险制度。

医疗责任保险：是投保的医疗机构及其投保医务人员，根据保险合同约定，向保险人支付保险费，在保险期内对医疗机构及其医务人员因医疗过错造成患者人身损害而发生的赔偿，保险人承担理赔保险金责任的商业保险行为。

【核心规定】

《社会保险法》第三十条规定 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

热点难点问题精析

（一）工伤后又遭受医疗损害的责任承担

从性质上看，工伤保险属于社会保险范畴，与民事损害赔偿存在根本差别。但是，由于工伤保险赔付是基于工伤事故的发生，与劳动安全事故或者劳动保护瑕疵等原因有关，因此，职工受工伤后又遭受医疗损害的，涉及侵权赔偿与工伤保险赔偿两个方面的问题。

1.工伤保险赔偿与医疗损害责任赔偿的关系

《社会保险法》明确了工伤保险待遇（医疗费）的垫付追偿制度，规定第三人侵权造成工伤（或工亡）的赔偿，社会保险部门依法对权利人的工伤医疗费不赔偿。从立法原意考察，除工伤医疗费用外，其他待遇采取双重赔偿模式。

职工受工伤后又遭受医疗损害的，工伤职工同时享有工伤赔偿请求权和医疗损害赔偿请求权，工伤职工在获侵权损害赔偿后，仍有权依据《工伤保险条例》的规定请求社会保险经办机构及用人单位支付相应的工伤保险赔偿，即侵权损害赔偿和工伤保险待遇可以同时主张。

2.工伤保险基本垫付后的追偿权

（1）已办理工伤保险的情况下，工伤保险基金先行垫付的，社会保险部门可以就先行垫付的医疗费用向医疗机构行使追偿权。

（2）在未办理工伤保险的情况下，劳动者可以要求用人单位比照工伤保险待遇承担相应的赔偿责任，也可以要求第三人承担赔偿责任。关于赔偿请求权的行使顺序问题，法律并没有限制性规定。用人单位比照工伤保险待遇承担相应的赔偿责任后，对于工伤保险范围内的医疗费用可向医疗机构追偿。

（3）用人单位或社会保险部门的追偿权并不排斥受害人对医疗机构的损害赔偿请求权。用人单位或社会保险部门的追偿权建立在其先行赔付的基础上，但受害人仍享有对医疗机构的损害赔偿的请求权。

（二）医疗损害中医保垫付费用的处理

因侵权行为导致人身损害的案件中，若存在医保支付医疗费情形，则涉及被侵权人、侵权人与社保部门三个法律主体。被侵权人因侵权人的侵权行为主张赔偿医疗费属于《民法典》侵权责任编调整的范畴，而被侵权人在治疗期间基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于《社会保险法》调整的范畴，二者分属不同部门法，系从不同角度对同一法律事实作出规制，具有不同的立法目的。

1.医保报销与医疗损害赔偿之间的关系

医疗损害责任纠纷属于侵权纠纷，处理该类纠纷的目的在于保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定。就社会保险而言，其目的在于保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育等情况下获得帮助和补偿，是社会福利制度的一部分。由此可见，受害人因侵权行为主张赔偿医疗费，以及基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费，分属侵权法和社会保险法调整范畴，两者在效力上并不存在竞合冲突。

2.侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任

社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除，故医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减。

3.受害人对医保和侵权人的赔偿不能兼得

人身损害赔偿是赔偿受害人的损失，具有填补性质。如对于侵权行为发生的医药费，既允许受害人通过医保报销，又允许其向侵权人主张权利，从结果上分析，受害人基于医疗费部分则得到双重赔偿。这与损害赔偿的填补功能相悖，违反“任何人不能从侵害行为中获利”的原则。

4.医疗保险机构的追偿权

实践中，侵权案件发生后，受害人治疗过程中采用社保方式支付医疗费用的情形非常多见。对于此类情形的处理，如医疗保险机构没有参加诉讼，人民法院应当通知医疗保险机构由其作为有独立请求权的第三人参加诉讼，直接判令其向侵权人追偿垫付的医药费，此举，有利于使社会保险发挥更大的作用。当然，对于医疗保险机构没有参加诉讼的，人民法院亦应当向其通知案件的诉讼情况，支持其行使追偿权。诉讼中对于当事人达成调解协议，应详细审查，如果存在恶意侵吞医保基金的情形，不予准许。

（三）医疗责任保险的性质和实现路径

1.医疗责任保险的性质

《保险法》对医疗责任保险没有明确的规定，使人们对这一新型险种并不十分了解。从名称上看，医疗责任保险属于责任保险的范畴，要了解医疗责任保险，首先要了解责任保险开始。《保险法》第五十条第二款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。相应地，医疗责任保险的投保人一般为医疗机构及其医务人员，保险责任范围是因医疗机构及其医务人员医疗过错造成患者人身损害而产生的民事赔偿。

2.医疗责任保险与相关险种的区别

险种 类别	医疗责任保险	商业型医疗保险	医疗意外险
保险性质	责任保险，承保的是被保险人的损害赔偿责任	承保的是被保险人的身体和健康	人身保险，承保的是因医疗意外所导致的被保险人身体伤害或死亡
保险标的	医疗机构或者其医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害赔偿责任	取决于被保险人的年龄即投保前的身体健康状况	不可预知、不可抗拒的医疗意外风险
保险对象	投保医疗机构及其工作人员	患者本身	患者本身
赔偿方式	医疗机构在保险有效期内提出索赔申请后，保险公司按约定负责赔偿	依据患者的实际医疗费用支出进行赔偿，以保险金额为限	被保险人直接索赔并归其所有

3. 医疗责任保险的实现路径

发生保险事故后，保险人应按照合同约定承担赔偿责任。实践中，需要首先解决两个问题：保险事故的确定和保险责任范围的确定。

（1）确定保险事故。医疗责任保险不像交通事故责任保险那样，在发生保险事故后，一般会由交警部门当场勘验并作出认定。由于医患纠纷的复杂性以及查明医疗差错的滞后性，给保险事故的确定带来了很多争议。对于医疗机构在与患者就民事责任自行协商并达成赔偿协议履行完毕后，据此向承保的保险公司提出医疗责任保险理赔申请，保险公司以医院违反保险合同条款为由拒绝赔付导致双方发生争议的，人民法院应具体审查保险合同的相关条款与赔付责任之间的关系以及保险合同条款自身的正当性与可行性，以确认其效力。

（2）确定保险责任范围。保险公司赔偿的前提是发生了保险合同约定的保险事故。在保险有效期内发生了保险事故，依法应由被保险人负责赔偿时，保险人根据合同的约定，在赔偿限额范围内负责赔偿。而被保险人的赔偿责任，包括赔偿受害人所受的实际损害及失去的利益。

（3）受邀请医务人员过错引发纠纷时的保险责任。医院邀请专家做手术失误引发的法律责任，应当由邀请医院承担。受邀医师应视为邀请医院的临时聘请人员，在受委托范围内，并在邀请医院提供医疗设备，承担法律责任的前提下，提供医疗技术援助。此时，受邀医师同样也属于医疗责任保险合同中的投保医务人员，在发生医疗事故责任后，由保险人理赔。

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