被“篡改”的病历

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目  次

一、何为病历

二、“篡改”是难以解开的死结吗?

三、“篡改”一旦被认定，背后真相已不重要

四、“篡改”是剂后悔药

五、沙盘推演：如果“篡改”不曾发生

六、病历写错了该怎么办

七、结语

所诊者，皆有诊籍。

——《史记?扁鹊仓公列传》



王某因“体检发现肺部阴影”到某医院住院治疗。各项常规检查后王某在该医院接受“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”。术后不久，王某病情加重，后患者死亡，引发诉讼。诉讼中，患者家属对王某住院病历资料的真实性有异议，并申请鉴定。司法鉴定机构出具鉴定意见书显示：王某住院期间的电子病历数据有较多增加、删除的修改情况，病历数据不真实。法院审理认为，医院对患者电子病历的实质性修改，导致医疗损害司法鉴定缺少真实完整的原始鉴定材料而无法进行，应推定医院的医疗行为有过错，其过错医疗行为与患者死亡后果之间有直接的因果关系，应当承担不利的诉讼后果。考虑王某患有的肺部恶性肿瘤等因素，法院酌定医院承担80%的赔偿责任。



何谓病历？

“医之有案如史之有传”。病历档案史称“诊籍”，在我国可谓源远流长。《史记·扁鹊仓公列传》记载了西汉名医淳于意（仓公）制作的25例“诊籍”，每份“诊籍”中详细记录了患者姓名、病名，分析了病因、脉象，载明了治疗方法和治疗结果等情况。对于缘何制作诊籍，淳于意回答皇帝的诏问中表示，“所以别之者，臣意所受师方适成，师死。以故表籍所诊，期决死生。观所失所得者，合脉法，以故至今知之。”([1]司马迁：《史记扁鹊仓公列传》,北京：中华书局,1959年版,第2318页。)由此可以探知，淳于意以“诊籍”之制作，记录病情、诊疗成效、总结得失，从而提高诊治水平。“诊籍”作为我国历史上最早的病历档案，是我国古代中医医学实践的一大创举，这一记载形式对于中医病案格式的完善和发展发挥了巨大作用。

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第二条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”

病历资料作为记录医疗行为和医疗过程的重要文书，具有不可替代的证据价值。医疗行为的不可重复性和无法还原性，决定了对于医疗行为是否合法、医疗活动过程中是否存在过错等事后判断，需要借由病历资料这一载体呈现。故而，在医疗损害责任纠纷中，病历资料自然成为解决问题的关键。

在当今大数据时代，“互联网+医疗健康”发展应运而生，电子病历信息化建设已是大势所趋。纸质病历和电子病历只是病历记录的形式不同，二者具有同等效力。

《电子病历应用管理规范（试行）》第三条规定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

按理说，遵照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》所制作的病历资料应是客观、真实、准确、及时、完整、规范，而不应该被更改的。但事实上，在临床实践中想要杜绝对病历资料的更改几乎不可能。更有甚者，有的医务人员出于隐瞒事实、掩盖过错的目的会对病历资料进行“完善”，其实质就是对病历资料进行伪造、篡改。



“篡改”是难以解开的死结吗?

美国新泽西州法院对篡改病历持有如下观点：“医生的责任在于，其要履行保持病历完整、准确、真实可信的义务。这项义务同其对病人的诊断和治疗义务一样。盖因医疗团体须以病历为载体为病人提供诊疗服务。显然，如病历中存在虚假、误导、不准确的内容，将会影响病人后续治疗甚至造成其损害。基于此，我们认为，医生故意篡改病历是损害病人健康或生命的重大医疗过错。

   正因为如此，当陪审团一旦发现有医护人员为了掩盖过错而说谎或篡改病历，即会得出由医方承担医疗纠纷责任的结论，医方的信誉也会受到影响。这就不难理解，为什么想要在涉及病历篡改的案件中辩护成功根本就是不可能的。”([2]Berlin L. Alteration of medical records.[J]. AJR. American journalof roentgenology,1997,168(6))

  “篡改”一词本身就是对行为人的否定性评价，对于大多患者而言，在医疗资源日趋紧张的当下，诊疗过程就像一个难以认知的“黑匣子”，其可获知的信息多来源于病历资料。因此一旦发现病历删减、增添等情形，患者往往会要求法院推定医方存在过错，判令医方承担全部责任。患者这样做并非没有道理。实践中，不少患者病历存在篡改为由，均不申请医疗损害鉴定，拒不接受对已不利的鉴定意见，在出现医疗纠纷时往往极易引发医患矛盾升级。

电子病历在医疗纠纷中引发的法律风险同样不容忽视。由于电子病历修改未能保证可追溯，从而导致其真实性不明。不可否认的是，案例中医院在手术结束后确实存在多次修改病历的事实，且存在新增病历的情形。当医院电子病历系统未能保证其病历修改具有可追溯性时，面对如此病历，医院如何解释都显得苍白无力。



“篡改”一旦被认定背后真相已不重要

法律的难题从来不是确定某种利益是否需要保护，而是有与之冲突的利益也需要保护时，该如何平衡相互冲突、纠结的利益保护。对医方篡改行为的认识，不仅有对制度的反思，更有诉讼的涌流，背后则是利益的衡量。面对纷繁复杂的事实、证据，法律需要平衡许多相互冲突的利益。

法律上的事实推定是一种证明的方法，是从基础事实的存在，推断出法律事实的存在。对患者而言，法律推定许可其通过证明相对容易证明的基础事实，来完成举证责任。

《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等规范对于病历的书写、修改、保管等问题均有明确规定，即病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范，采用24小时制等。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，力求保持资料记载的客观性、真实性和完整性。如果医疗机构及其医务人员实施伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，就直接违反了有关病历管理的医疗管理法规、规章，构成严重过失行为。同时，医疗机构及其医务人员伪造、篡改或销毁病历资料的目的，如果是为了诉讼中逃避相应的法律责任，提供虚假法律证据，则构成了严重损害患者权益的故意行为。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
　　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
　　（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
　　（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

为了缓解患者对医疗过错的证明负担，《民法典》创设医疗过错推定的“捷径”，这一证明规则的设立，使得医疗过错的判断不再限于医学领域内，对于不具备医学知识的法官亦可以此规则，对医疗过错的事实直接予以认定。由此，基于这一证明规则，使得当推定医疗机构具有“篡改”过错的事实成立时，医疗机构是否真的有过错这一客观事实的真相已不再重要。



篡改”是剂后悔药

无恒德者，不可作医，人命死生之系。

——林逋《省心录》

医者仁心，源于医生对医疗事业的责任感、对生命至上的敬畏、对职业操守的坚守。市场经济对医院和医生价值观念冲击最严重的后果，不在于医院和医生对经济利益的重视，而在于部分医院和医生在社会效益和经济效益选择上的错位。病历关系着社会的公正、患者的尊严。在人为的“操作”过程中，病历有真假之分，然而，客观事实只能有一个。篡改病历行为背后折射出的是医方对经济利益的不正当追求，这反过来也加剧了医患关系的恶化，演化为医生和患者间的信任危机。

司法过程中，医方违反病历管理制度的后果，表现为一旦发生纠纷，医疗机构对病历修改正当性及病历真实性的举证责任将大大增加，如医方如不能举证其修改的正当性，不能完成举证责任，将增大法院推定医院为掩盖医疗过错而篡改病历、逃避责任的风险。不管其出具什么目的的修改，最终将导致病历的真实性因其存在不规范修改、篡改而被否定。这既是对医疗管理规范的违背，更是有违医务人员职业道德。因此医务人员在任何时候，无论出于何种目的，都应真实记录病情和治疗过程，不能为掩盖过错而篡改病历，更不能伪造病历，否则，当医院无法证明病历真实性时，将会导致鉴定机构无法通过病历对医疗行为的合法性作出准确的评价，使医院处于十分不利的地位。



沙盘推演：

如果“篡改”不曾发生

如果患者拿“瑕疵”来说事，医方该怎么办？瑕疵病历会加重医方的责任吗？

为了真切了解医方在瑕疵病历面前的进退维谷，可以对审判过程进行推演，医方在纠纷发生后发现病历错误，如果不去“篡改”，在一个可能的诉讼程序中，会是什么后果。

可能无需担责

假如医方出现错误的病历，主要是指医院内部对病历书写的管理存在疏漏，存在错别字、未严格按照病理规范格式书写等情形，均属于形式上的瑕疵。如能作出合理解释，与案件实体正义无直接影响的，不影响对病历资料真实性的认定，可以进行过错及因果关系鉴定。且瑕疵部分应视情予以排除，不作为鉴定依据。

如医方不进行修改，对于此种形式上的瑕疵，只需医方对形式瑕疵不影响病历资料实质内容承担举证责任即可。面对此类瑕疵，即使存在，并不会加重医方责任的承担。如经鉴定医方无过错或过错与损害后果之间不存在因果关系，则不需要承担责任。

即便患者以病历资料有瑕疵为由拒不配合鉴定，导致鉴定无法进行的，如果医方没有明显违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，在根据已有证据不能直接认定医疗行为具有过错的情况下，法院应向患者释明拒绝鉴定后可能承担的法律后果。经释明，患者仍拒绝鉴定的，如人民法院根据其他证据，无法对案件事实，即医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等事实作出判断时，应由拒绝鉴定的一方当事人承担相应的不利后果。

至少不会加重已方责任

即使做最坏的打算，如果医疗行为本身没有过错，那么医疗机构只应承担管理责任。只有当医疗行为存在过错并对患者造成损害时，医疗机构才承担损害赔偿责任，而病历资料中所存在的问题将导致医疗机构的过错加大、责任比例增加。对于瑕疵的病历，即便以此认定医方存在过错医疗行为，因医疗致损多属于“多因一果”，其中涉及的原因或风险错综复杂。既有病情的自然转归、患者的特殊体质、第三方行为的介入，又有诊疗方法的固有风险，等等。如该种过错医疗行为与损害后果之间存在因果关系，该种责任亦属于医方本应承担的责任，并不会加重医方责任的承担。

以上虽只是沙盘推演，但却可以让医务工作者走出以下思想误区：只要医方存在过错就需要承担法律责任。该种逻辑忽视了医疗过错行为与损害后果之间的因果关系，是没有法律依据的。上述的沙盘推演也可以说明，医方本来就没有必要去“篡改”病历。



病历写错了该怎么办

既然病历无需“篡改”，但难免会有写错病历的时候，这时医务人员陷入了两难境地。问题的关键在于，应如何对待这些错误，如何在保证病历整体的效果和应有的效力的前提下，纠正这些错误。

《病历书写基本规范》第7条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

上述规定不仅对病历的修改作出了明确规范，而且还列举了不得采用的修改方式，其目的就在于保证病历能够在规范管理下修改而不是任意篡改。

修改与篡改

修改病历资料是将病历资料中的错误按照规定进行修正，使之成为正确的。而篡改、伪造病历资料是将真实的信息进行掩盖或曲解，以此来达到逃避法律责任的目的。在认定修改病历资料与篡改、伪造病历资料时，可以从改动时间、改动方式、改动内容等方面分析，并结合案件事实及证据等情况进行认定。

从改动时间上分析，如改动病历资料是在纠纷发生前，一般可认定改动病历资料的行为并不是为了逃避责任掩盖事实，如在争议及纠纷发生后改动，则可能属于篡改、伪造病历资料的情形。实践中，对于医务人员在医疗纠纷发生后，担心自己的病历资料填写不规范或者内容可能对其不利，怕日后将承担责任而对病历资料进行补充修正的，很可能构成对病历的篡改、伪造。

　　从改动方式上分析，根据《病历书写基本规范》第七条规定，病历资料修改的基本原则是保留原有的记录、注明修改时间并由修改人签名。如病历资料改动后掩盖了病历原始记录内容，则存在隐瞒事实的可能，可能构成对病历资料的篡改、伪造。

从改动内容上分析，医务人员对病历填写过程中出现的错字可以进行修改，但对于病历的实质性、关键性内容，比如患者的生命体征、用药、诊断、治疗等内容进行不规范改动，由于修改的内容违背了病历填写的真实性、客观性原则，往往会被认定为篡改、伪造。



结  语

理想的医患关系应以诚信为基础，平等，尊重，信任，充满人文关怀。在价值追求上，医院无疑应该把社会利益放在首位，医生则应该把救死扶伤作为自己的天职。面对篡改病历行为带来的信任危机，唯有以法治医，使违背法律和道德的篡改行为者付出代价，才能为诚信道德提供坚实的法治保障。

徐州中院、徐医附院联合课题组

本期执笔人：孙守明、吴一冉

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