长长的医学检查账单

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目  次

一、“义”“利”面前的取舍

二、难以把握的“度”

    法律视角下的适度医疗

    对于医学中不确定性的认识

三、“过度医疗”该如何评判

     医学视野中的一般判断标准

    “过度医疗”的从严把握

四、避免误入“过度医疗”的陷阱

    医生——多一点沟通交流

    患者——知识是最好的治疗

我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽然人请求亦必不与之。

——《希波克拉底誓言》



儿童误食弯针，在医院做了胃镜检查，后该弯针自粪便自行排出体外。在这样一组医疗行为中，检查高达217项，其中包括梅毒、艾滋病、类风湿等检查。医方解释说其实是73项，如肝功能一项检查就含有20多个小项，细项合计才达到217项。根据医方的解释，误食弯针随时可能引发内出血而需在手术中输血，按照临床输血规范的要求，梅毒与艾滋病就是必查项目。[1]（参见新华网新闻。）

从医方的解释来看，上述检查似乎都是必要的；但按照一般人的感觉，确实又超出了必要的范围，医患两方在认识和感受上的对立显而易见。长长的医学检查账单背后的过度医疗问题，无疑让医患双方的信任鸿沟与争执纠纷又增加了许多。

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“义”“利”面前的取舍

夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明答理不可任也；非廉洁淳良不可信也。

——（晋）杨泉《论医》

医生职业，生命攸关，死生所寄，只有抱着仁爱救人这一崇高目的行医，才能真正造福人类。

自古以来，我国涌现出了一大批技术精湛、医德高尚的名医，西汉《淮南子》记载了神农“尝百草之滋味，一日而遇七十二毒为疗民疾”的传说。“医圣”张仲景官至太守，仍不忘为老百姓看病，其将衙门大堂作为诊所，亲自“坐堂问诊”。“药王”孙思邈在《备急千金要方》中也表达出，对患者应“普同一等，皆如至亲之想”“见彼苦恼，若己有之”“医人不得恃己所长，专心经略财物，但作救苦之心”以如此诚心，方可成为苍生之大医，“反此则是含灵巨贼”。时至今日，他们悬壶济世的医术，高尚的医德仍为我们所赞颂，值得广大医务工作者认真学习。

医院，特别是公立医院的存在，不是为了获取经济利益，而是救死扶伤，守护人民的健康。

过度医疗是当代医学深受指责的问题之一，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法定及约定义务，提供了超过患者实际需要的医疗检查服务，造成患者人身伤害及财产损失的行为，其也是医疗过错侵权行为的一种。当医德和医学伦理受到利益型消费理念的冲击时，如果医院视医疗消费为简单的商品和服务消费，公平的医疗消费环境将被打破，在此种利益格局中，医务人员则有机会凭借自己在医患关系中的主导地位很可能会诱导患者需求，从而导致过度医疗。

《民法典》第1227条：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

《基本医疗卫生与健康促进法》第54条：医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。

《医师法》第31条：医师不得利用职务之便，索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益；不得对患者实施不必要的检查、治疗。

从长远来看，过度医疗行为不仅会对医疗资源造成极大的浪费，更会损害患者身心健康、加重患者经济负担，容易导致医患关系紧张，最终不利于医疗卫生事业的健康发展。

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难以把握的“度”

过犹不及。

——《论语·先进》

界定医疗之度，是涉及医学、社会学、伦理学、法学等多领域的复杂问题。患者病情的不确定性、医生经验及知识水平的差异、治疗方案的多元化等原因，对患者的诊疗何为过度、何为适度，很难有确定划一的标准。

法律视角下的适度医疗

适度医疗是过度医疗的对立面，适度医疗是指医务人员从患者的实际医疗需求，结合患者和社会的承受能力，为患者提供最合理的医疗服务，是对患者最恰当的医疗。对适度医疗的特征，可归结为安全、便捷、经济。

适度医疗可从以下几个方面加以判断：一是符合患者实际需求，即诊疗行为的选择应考虑患者病情、承受能力等方面，做到因人而异、因地而异。二是采用的医疗技术是疗效是最好的，不必强求必须是最高水平的医疗技术，既非“过”，亦非“不及”。三是制定诊疗方案时充分考虑患者的经济状况，确保患者的经济花费降低到最低。四是诊疗方案安全便捷，对患者的侵害是最小的，无伤害，或伤害最小，无痛苦或痛苦最小。五是如果双方有约定，适度治疗就是依约治疗，但约定不能违反法律的强制性规定，也不能违背公序良俗。

对于医学中不确定性的认识

医学是一门遗憾的科学，从来没有百分之百。生命的复杂性和人类认识能力的有限性是医学不确定性的根本原因。医学的不确定性体现在对健康和疾病的有限认识。在确定医疗方案时，不仅要合理、有效，还要适当，这就要求医患双方对医学中的确定性和不确定性有客观、准确的认识。具体到某个患者，对“适度”与“过度”的认识也可能千差万别。技术上的先进并不一定代表最适宜，必须坚持个体化原则，不仅要做到专业上的合理和可行，还要考虑患者的主观意愿、预期、经济承受能力等因素。

临床医学充满了未知数，医生很难一下子就能做到恰到好处。诊疗方案既不过度又无不及，是一种高超的技艺，是医生竭尽终身才能达成的。然而，在法律面前，医生要为自己诊疗的准确性负责, 误诊、处置不当乃至重大医疗事故，难免要受追究。医疗行为的高风险性、患者维权意识增强等诸多因素，导致医务人员自我保护意识和防范心理不断被强化。现实中，一些医生认为每个症状都应该从生物医学上来寻找原因，要有客观的检查依据才能放心地治疗或不予治疗，否则在惹上官司时拿什么举证。当医务人员在诊疗时不得不考虑应对可能发生的医疗纠纷和诉讼，防御性医疗带来的过度检查、过度治疗就难以避免，且无可奈何。

3

“过度医疗”该如何评判

《民法典》延续《侵权责任法》的规定，将目光聚焦于“违反诊疗规范实施不必要的检查”，对其作出了禁止性规定。“过度医疗”问题及其法律后果规定在法律起草过程中“入而复出”[2]( 侵权责任法草案（第三次审议稿）第63条规定：“医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为。医疗机构违反前款规定，应当退回不必要诊疗的费用，造成患者其他损害的，还应当承担赔偿责任。”)，将更多的规则探索留给了司法实践。

医学视野中的一般判断标准

现代医学经过长期发展，不断探索总结，逐渐制定出一套详细、具体的行业规范，这些行业规范的表现形式既包括法律法规、部门规章，也包括行业协会等制定的技术性规范，以及临床惯例等。需要指出，与相对明确、肯定的诊疗资格许可规则、诊疗信息规范记录规则相比，临床诊疗规范包括的内容更广泛，既包括国家卫生主管部门颁发的部门规章，还包括行业内公认的技术操作要求等等。实践中，临床诊疗规范对于复杂病症的适应性也难以做到全面性覆盖，也使之成为医患纠纷中最容易产生争议的领域。法律将诊疗规范作为过度医疗责任认定的一般标准，但又很难单纯从医疗技术的角度加以判断。因此，在认定医疗过失问题时，可以临床诊疗规范作为基本依据，并结合个案的实际情况综合考察以判断医生是否有过失。

“过度医疗”的从严把握

临床路径管理[3](临床路径管理是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。根据国家卫生健康委《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》，已形成了224个病种临床路径。)追求以较低的代价获得较好的诊疗效果，符合适度医疗的各项要求，如果临床路径明确、完善而全面，不失为过度医疗认定的客观标准。实践中临床路径管理并非全面而精准，当然也并非唯一标准。不论是认定“不必要的检查”还是认定“过度医疗”，通常都属于专门性判断问题。医学本身的公益性、探索性、复杂性，导致这个问题在医学临床实践中就难以把握，司法实践中则更趋于通过申请鉴定来谨慎地解决。当然，依靠鉴定并非完全的“以鉴代审”“以鉴代判”，如某一检查行为明显不合理，超过必要限度，非常荒谬或者显然是不合理的，就可以定性为过度医疗。在儿童误食弯针案中，如果说检查梅毒、艾滋，是基于输血安全的要求，那么类风湿的检查无论如何也是没有理由的，明显超出了合理范畴，应定性为过度检查。需要明确的是，从立法本意出发，为了避免“过度医疗”责任滥用而诱发防御性治疗，司法中需要采取适度从严的谨慎态度。“过度医疗”侵权责任要依法适用过错责任的一般规则，除了违反各类诊疗规范的规定等可以推定医疗机构存在过错等情形外，应当由患者提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据，申请鉴定因果关系和诊疗过错。

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避免误入“过度医疗”的陷阱

依“精准医学”[4](精准医学也称个性化医疗，个人化医疗，是一种针对病患的个别情形，进行医疗卫生个别化的医学模式，包括医学决策、治疗、实务以及药品都是针对此病患的情形所规划的。)诊疗模式，一个好的诊疗应该是个体化综合治疗，既不过度也不缺位。究竟是过度还是不足，一切要以是否符合患者的实际需要为准绳，以患者受益是否最大化为标准。对具体某一患者是不是过度医疗，要根据患者的具体病情而定，不能认为凡使用了新技术的检查、用了好药、做了大手术就是过度医疗。我们反对随意诱导开药、多开药、用好药，反对诱导检查、过度检查，反对过度手术，因为这既浪费资源，更严重的是可对患者造成伤害。但若碰上疑难杂症，或患者的某种特殊情况，根据需要建议患者做必要的包括一些高新技术的检查，向患者推荐某种新药、建议患者联合用药，建议患者手术，这绝不是过度医疗，不应随意怀疑医生的建议，给医生扣上过度医疗的帽子。避免误入“过度医疗”的陷阱，医患双方都应当也可以做点什么。

医生——多一点沟通交流

医生——多一点沟通交流

只做那些你也愿意接受的手术。如果患者获知的信息和医生一样多，就更容易达成更佳的医疗方案。

——“外科之父”西奥多?比尔罗特

医疗活动关乎患者的生命健康，医生是专家，接受过严格、良好的医学高等教育和实践训练，获得了医生执业资格，同时也就具备了医疗专家的责任能力，故其注意义务要高于普通人，这不仅是立法的考量，也是社会利益衡量的结果。

医患之间信息不对等的状态容易导致过度医疗。很多患者不了解医疗的利弊，没有足够的健康和医治观念，导致不能在求医时保持科学、理性和冷静。严格意义上来看，医务人员承担的不仅仅是一般善意管理人的义务，而更多地体现为高度注意的专家义务，这样的义务都源于医疗卫生事业性质决定的高度谨慎责任。首先，实施的行为应当是在相同时空下相同条件之下通常所采纳的医疗技术措施；其次，选择检查项目和药物之时应当充分遵循安全有效且经济的准则；再次，在实施医疗措施行为之前，应该充分告知并征求病患以及家属的同意；最后，超出本人及本院的医疗水平的病患应当及时作出转院的说明并办理转院手续。缺乏充分的知情和明确的同意，过度医疗的怀疑就很容易产生了。

《民法典》第1219条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

《医疗事故处理条例》第11条：医疗机构和医务人员在诊疗过程中应当如实地将病患的基本病情以及采取的医疗措施和将会带来的风险进行告知说明，并解答病患及其家属的询问。

从上述规定可知，患者在寻医问诊过程中需要知道医务人员拟采取的治疗方案和过程，这有利于患者自主选择最佳的治疗方案，避免无意识的过度医疗。因此，在具体的医疗行为过程中，医务人员就应当对医疗行为可能产生的风险尽到更高的注意义务，同时应当对采取的医疗措施有可能带来的风险以及可操控性的大小向病患及其家属尽到告知说明义务。医务工作者的“具体说明”，患者的“明确同意”，既保护了患方对医疗风险、过度医疗说“不”的权利，也为医方提供了减轻或免除责任的机会。

患者——知识是最好的治疗

患者——知识是最好的治疗

治疗并非多多益善。在医学发展到如今的程度，任何一个“健康”的人多少都会检查出一些病症，但却并不意味着绝对会影响健康。当诊断技术变得更精密时，病症的确诊率也随之大大提高，导致病例数量迅速增长，病患就医需求急剧增加。随着公众健康理念不断加强，患者在确诊后迫切希望能够获得系统的、高效的治疗，这虽有利于疾病的及早发现、及早治疗，但在过度紧张的心理、错位的就医理念以及缺位的医疗知识的共同作用下，一定程度上助长了过度医疗的倾向。

有的患者认为越是有责任心的医生要求他们做的检查就应该越多，否则就会觉得自己的疾病没有被严肃认真对待；有的患者盲目相信贵药要比廉价的药更有效，进口药要比国产药更能治愈疾病；有的为了追求疾病迅速治愈、有备无患、一劳永逸而在治疗方式方法上盲目加码；还有的把身体的任何不适都归咎于疾病，求助于快速而彻底的治疗，而忽视了生活习惯、工作方式等方面的调适和控制；更不用说患者及其家属面对危重病情时，在“生的希望”和“死得尊严”之间的痛苦地挣扎与纠结。在如此背景下，广大医疗从业者们被现实裹挟，又多了一份无奈。

患者最需要的是知识。一定的知识信息有助于大家了解自己能为保持健康做什么，能从医生那里获得什么。知识也能使患者变成更加理性的消费者，作出最有利于自身的适当选择。必须承认，现代医疗带给我们很多好处，但在我们把身体健康交给现代医疗的同时，也需保持对过度医疗的谨慎和客观的态度，这会远比盲从更加有益。

5

结语

过度治疗的产生与患者及家属、医务人员和社会等多因素密切相关。尽力缓解这个问题，需要广大医务工作者们坚守职业道德底线，践行医者仁心；需要不断推进医疗体制改革，优化医疗法律制度，在保障人民群众基本医疗服务需求和促进医药卫生事业健康发展之间找到最优解；还需要医患之间再多一些沟通、多一些理解，努力让被消费关系、供求关系、法律关系等“物”化的医患关系，重新回归诚实、互信的应有状态。

徐州中院、徐医附院联合课题组

本期执笔人：孙守明 、周媛





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