从“割肾事件”说起

rambo2277 · 发表于 2022-9-18 09:01:41

目次

一、医生是人不是神

人非圣贤，孰能无过

1%的风险与100%的灾难

二、到底有无“割错”，谁说了算？

没治好并不意味着治错了

对合理医疗水平的认识

三、揭开医学的真相

不要忽视医学进步的小事

在不断试错中前行

四、结语

有时去治愈，常常是帮助，总是去安慰。

——美国著名医学家特鲁多

1926年，梁启超因尿血到协和医院就诊，医生诊断为右肾生瘤，后在医生建议下切除右肾，然而手术后，病情未能好转。该事件，引发了文化名流纷纷关注。北大教授陈西滢在《现代评论》刊发《尽信医不如无医》指出“竟将健康的肾切去，而留下坏死的肾”，认为“有些病中医治要比西医好”。徐志摩也在《晨报》上发表了《我们病了怎么办》一文中指责协和医院“协和最能干的大夫替他下了不容疑义的诊断，说割了一个腰子病就去根。腰子割了，病没有割。”要求协和医院“能给我们一个相当的解说。让我们外行借此长长见识也是好的！要不然我们此后岂不个个人都得踌躇着：病了怎么办？”就在大家纷纷谴责医院时，梁启超在北京《晨报副刊》发表署名文章《我的病与协和医院》，文中提到“右肾是否要割，这是医学上的问题，当时是否可以‘刀下留人’，除了专家，很难知道。但右肾有毛病，大概无可疑，说医生孟浪，我觉得冤枉……出院后，直到今日，我还是继续吃协和的药，病虽然没有清楚，但是比手术之前的确好了许多，……我盼望社会上，不要借我这病为口实，生出一种反动的怪论，为中国医学前途进步之障碍……”。[1](参见范明强著：《烂漫天才梁启超别传》，华夏出版社，1999年版，第298-302页。)梁启超明知自己被误诊却不去起诉医院，其出发点在于对西医所代表的科学的维护，怕自己的行为会给医学的发展带来阻碍，其宽容的态度，实在难能可贵。

1

医生是人不是神

医生，特别是和危重患者打交道的医生，几乎每天都见证着生死离别。任何医疗行为都有一定的风险，或高或低，医疗后果的不确定性使得每次治疗都有“尝试”的性质。但对于患者乃至整个社会的期待来说，医生是最不能出错的职业。

人非圣贤，孰能无过

医生也是人，执业过程中难免会出现错误，即便是身经百战的医学专家，也有误诊的时候。《周礼·天宫》记载对医生登记的考核分为以下等次，“十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四次下。”可见60%的诊断准确率仍为当时所接受。西汉名医淳于意在回答汉文帝“诊疗决生死，能全无失乎”的问题时，仍有“时时失之”之慨。长期以来，诊疗过错问题一直是司法实践中认定的难点，也是医学界讨论的焦点。当然，因为医学存在的不确定性，并非所有的误诊都构成医疗过错，只有结合医学上的一些判断标准对医疗行为作出法律评价，才能保证实现法律的公正。

1%的风险与100%的灾难

特鲁多的名言揭示了医学的局限性，即医学也只能治愈部分疾病。作为一门实践科学，医学本身具有未知性及风险性的特点，医疗技术始终存在一定的局限性，对于一些重大疑难疾病的研究治疗，仍未取得实质性突破。即便如此，任何具有创伤性的诊疗，都可能会对患者带来一定的风险，或多或少。

在医学领域，哪怕是很小的风险，都有可能带来灾难性的损害后果。风险一旦发生，对于患者来说就是 100%的灾难。受医疗水平的限制，对同一种病的治疗过程和方案也存在着千差万别，诊疗效果会受到很多因素的干扰。

法律允许医生对患者进行特定侵袭以治疗患者的病情，是因患者同意及其病情所需。而诊疗产生的风险是由于医学科学发展的局限性所致，患者作为诊疗行为的潜在利益获得者，理应承担潜在的诊疗风险。当然，对于一些重大疑难杂症的治疗，如果医生在征求患者同意后，患者选择了风险最大的治疗方案，只要医生治疗遵循了诊疗规范，相应的风险责任就应由患者及其亲属承担。

2

到底有无“割错”，谁说了算？

就割肾事件来说，梁启超对于当时医院的诊治过程是这样描述的：进协和后，仔细检查：第一回，用折光镜试验尿管，无病；试验膀胱，无病；试验肾脏，左肾分泌出来，其清如水；右肾却分泌鲜血。第二回，用一种药注射，医生说：“若分泌功能良好，经五分钟那药便随小便而出。”注射进去，左肾果然五分钟便分泌了。右肾却迟之又久。第三回，用Ｘ光线照见右肾里头有一个黑点，那黑点当然该是肿疡物。这种检查都是我自己亲眼看得（很）明白的；所以医生和我都认定“罪人斯得”，毫无疑义了。至于这右肾的黑点是什么东西？医生说：“非割开后不能预断：但以理推之，大约是善性的瘤，不是恶性的癌。虽一时不割未尝不可，但非割不能断根。”[2](梁启超：《我的病与协和医院》，载于夏晓虹编《饮冰室合集》，北京大学出版社，2005年版第999页。)

没治好并不意味着治错了

根据梁启超的描述，协和医院及其医生在对其割肾前，已进行了详细、充分、谨慎的检查，主刀医生是中国现代医学开拓者、医学巨星刘瑞恒博士，其在手术前也已表示“不一定不是癌”，只是认为这是病灶，建议切除。从当时的医疗水平来看，这些检查无疑是最先进的，虽没有达到能够确诊已构成肾癌的标准，但确实是在多种检查结果显示右肾有异常的情况下，经反复讨论，才确定的“割肾”方案。

“妙手回春”“药到病除”固然是医疗最理想的结果，但时至今日，在很多疾病面前，人类仍束手无策。“割肾”本身是一种诊疗方法，是医生们根据病情、检查结果进行详细分析后，选择的最佳治疗方案。“病”虽未根除，但并不意味着医生治错了。任何时候，都不应以今天的医学技术水平来评价历史事件，即便是在现在的医疗水平，在肾被割掉前，即便进行“活检”，也存在着一定的不确定性。比如，虽是恶性肿瘤，活检未提取到癌细胞组织的情况下，仍不会作出准确结论。虽然医学是基于实验的一门科学，但医生诊疗也不能完全依照书本机械操作，也需要根据经验进行推断。从医院已采取的各项检查分析，对于当时的医疗技术来说，完全可以推断为肿瘤，只是不能确定是“良性”还是“恶性”而已。

在进行上述分析后，不难发现，其实医生并没有错。问题的根源在于疾病本身，而非医生。医生虽负有救死扶伤的职责，但并不负有保证治愈疾病的义务。如果医生已经尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，即便未取得良好的治愈效果，造成了一定的损害，医院不承担赔偿责任。那么问题来了，医生需要尽到什么样诊疗义务才算达到合理医疗水平呢？

对合理医疗水平的认识

作为一种正确处理医疗纠纷的方法，法律告诉了人们如何去理性的分析医疗行为是否存在过错？

《民法典》第1221条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

上述条文对诊疗过错进行了界定，即未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。关于医疗水平的认定标准，法律法规对此并未予明确规定，考虑到卫生行政部门制定了大量的诊疗护理规范及操作规则，这些规范确立的标准是以某医疗领域内具有通常的医疗专业知识的医务人员的认识水平作为标准。司法实务中，往往也会相关诊疗规范作为合理医疗水平的评判标准。

对医疗水平进行司法确认时，按照医生是否尽到应有的注意义务为评价标准，可从风险的可预见性和结果的可回避性两个维度进行评判。一般来说，只有在明确诊断出疾病及其原因后，才会对诊疗方案可能所致的风险做出准确的预见，此时医生方能完善相关的防范措施。实践中发生的很多医疗过错，都是医生未能尽到预见义务所致。对于应当预见到的风险，如果医生未能预见，由此造成患者损害的，可认定医生未达到合理医疗水平而认定其构成医疗过错。预见到医疗行为带来的风险是前提，采取规范的防范措施才是预防的目的。结果预防义务更多体现的是医生在预见到相应风险或并发症后，应积极准备好防范措施，负有避免因医疗行为而产生损害结果的义务。

受地域差异的影响，合理医疗水平的认定亦应体现出一定的差异。当前，我国医疗机构实行分级制度，根据功能定位的不同共分为一、二、三共三个级别，同时根据各级医院的技术水平、人员、基础设施等因素，每个级别又分为甲、乙、丙三个等次。同时，在三级医院中增设“特等”级别。现实情况表明，无论是在人员配置，还是整体的医疗技术水平、科研能力上，低等级乡镇医院与高等级的综合性医院相比，均存在着较大的差距，同样，基于经济发展水平的差距，中西部地区的医疗水准要普遍要低于东部经济发达地区，同一地区大城市的医疗水准也要高于小城市，因此，在对不同等级、地域的医院的合理医疗水平认定时，应考虑上述因素的限制，不能采用同一标准。

3

揭开医学的真相

行医是一种以科学为基础的艺术。

——“现代医学之父”威廉·奥斯勒

用简单的方法解决的复杂问题，当然很具吸引力，但没有一个诊疗方案是放之四海而皆准的。“橘生淮南则为橘，橘生淮北则为枳”，疾病也一样，同一疾病在不同人身上的表现也会存在不同，总有一些患者对“一刀切”的治疗方案是不适用的。“精准医学”的提出，反映了当前时期人们对医学发展需求和期望，是对当前临床路径基础上的创新，即通过个体化的诊疗，增强诊疗的针对性。

不要忽视医学进步的小事

不得不承认，无论如何去防范，医疗过错仍会继续发生。不可回避的话题便是，应如何去预防？

现代医学分科越来越细，特别是在各大综合性医院中，科室分类很细，对医生的诊断能力提出了更高的要求。基于认知能力的限制，任何人所知道的事情都有一定的局限性。医学领域更是如此，这就是为什么，同一疾病在不同的医生面前可能会有不同的诊断结果，对于很多疾病的诊疗都有流程和章法，应该做哪种检查，哪种检查先做，遇到什么样的情况该怎么处理，往往都有一套规范的流程。如果简单采取“头痛医头，脚痛以药”的诊疗方案，往往会导致“按下葫芦浮起瓢”，患者的疾病就会导致延误诊断或误诊。

其实，现代医学已经注意上述弊端，并进行资源整合。比如重症监护室的医务人员越来越重视团队合作，需要不同领域的医生精诚合作才能完成各种不同的诊疗。同样，医疗会诊制度的创设也是系统诊疗思维的典型表现，初衷为了解决专科医生的弊端，为了防止专科医生过早地下结论。虽然，上述制度的创设算不上伟大的发明，但实践表明，会诊制度、医疗团队等制度的建立和完善，确实拯救了无数患者的生命。正是医学上这些不起眼的小事，才促成了医疗卫生事业的健康发展，我们不否认高精尖技术研究的重要性，但对于普通医生来说一样可以大有作为，根据自己的经验和教训，去完善一些制度，其实就是为人类的健康发展作出了巨大贡献。

在不断试错中前行

我们可以延长生命，可以治疗一些疾病，甚至可以治愈一些疾病，但是有一点很重要，我们对事物的认识就像一个深渊黑洞，我们手拿提灯，照亮了一段又一段，最后可能只是认识一个局部，还有很多东西我们不认识。但我们是求索者，医学也一样。

——工程院院士郎景和

常言道失败乃成功之母，科学的每一次成功和进步都是建立在前人失败的基础之上。医学的发展也是如此，实质是在不断的试错的道路上前行。我们在看到越来越多疾病被人类征服的同时，也应认识到这些进步的背后是无数的医学科研者和医生在负重前行，每一次成功的背后都是如履薄冰，都充满了惊心动魄，在不断试错的路上，他们也承受着巨大压力和阻力，最终换来的是医学的点滴进步。

医生在面对很多疾病，特别是新发现疾病的治疗上，并没有经验或规范提供指引，但仍然要全力以赴，尽力而为。当医生站在三岔路口时，很难决定哪一条路是正确的，但又不得不选择一条路前行，这种情形下每一次治疗方法上的挑战，都可能是一次“概率游戏”，有成功，但可能有更多的失败。因此，在治疗疾病的道路上，医学的进步需要善于发现的眼睛和敢于挑战勇气。随着医疗技术的进步，诊疗方案的安全性得到了极大的提升，各种疾病的诊疗已趋于正规化、法治化，即便如此，医疗过错，无论如何防范，仍会继续发生，这是医学发展不可避免的。

4

结语

医学的每一次发展和进步，都是在不断的试错中坎坷前行，不仅有医生的艰辛，更有患者的鲜血和生命。医学发展的初期是这样的，现代医学也是这样，未来医学仍将如此。我们都期望医生都有起死回生之术，但不论是手术治疗，还是药物治疗，都有失败的风险。社会在发展，医学在进步，医疗过错仍会存在，当悲剧已发生时，希望彼此之间多一些宽容和理解。司法在医疗问题处理上，也应考虑到医生职业的特殊性，采用合理的评判标准，不宜太苛刻，但也不能放纵。

徐州中院、徐医附院联合课题组

本期执笔人：孙守明、刘慎辉

从就医遭遇“围观”说开去

“救”还是“不救”

长长的医学检查账单

被“篡改”的病历

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