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医保政策|关于调整《黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》的通知

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05168 发表于 2023-3-16 10:41:36 | 只看该作者 |只看大图 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
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05168
2023-3-16 10:41:36 3917 0 看楼主


黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊

统筹实施办法

第一章  总  则

第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度(以下简 称“居民医保”),减轻城乡居民门诊医疗费用负担,提高城乡居 民基本医疗保障水平,根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗 保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9 号)和《黄冈市城乡 居民基本医疗保险实施办法》(黄政发〔2017〕9号)精神,结合本市实际,制定本办法。

第二条 黄冈市居民医保门诊统筹遵循以下原则:坚持基本 保障,从低水平起步,逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担;坚 持依托基层卫生资源和学校管理办法,严格控制医疗服务成本; 提高基金使用效率;坚持预算管理、总额控制、结余奖励、超支不补、市(县、区)办乡校管。

第三条 参加黄冈市居民医保并按规定缴纳基本医疗保险费的城乡居民均可享受黄冈市居民医保门诊统筹待遇。

第四条 门诊统筹基金含普通门诊统筹基金、特殊慢性病统 筹基金以及门诊高血压、糖尿病(以下简称“两病”)统筹基金。 门诊统筹基金所需资金,由居民医保基金解决,按不超过每人每 年筹资总额15%的标准在居民医保险基金中提取,单独列账,专项管理。

第二章  医疗待遇

第五条 居民医保门诊统筹待遇享受期与居民医保年度一致。

第六条  参保居民在定点基层医疗机构就诊,一个保险年度 内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为400元, 患有高血压或糖尿病中一个病种的门诊药品费用与普通门诊统 筹费用合并计算,医保基金最高支付限额为500元,同时患有“两 病”的最高支付限额为600元。最高支付限额内的门诊医疗费用 统筹基金支付60%,参保居民个人支付40%,超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

  参保居民门诊统筹报销实行日均次报销封顶制度。二级及以  下定点医疗机构日均次处方额控制在50元以下、报销额控制在   30元以下,“两病”患者中患有高血压或糖尿病患者日均次处方   额控制在60元以下、报销额控制在36元以下,同时患有“两病” 患者日均次处方额控制在70元以下、报销额控制在42元以下。  村级定点医疗机构日均次处方额控制在40元以下、报销额控制  在24元以下,“两病”患者中患有高血压或糖尿病患者日均次处   方额控制在50元以下、报销额控制在30元以下,同时患有“两病”患者日均次处方额控制在60元以下、报销额控制在36元以下。将一般诊疗费纳入医保基金报销。乡镇级医疗机构一般诊疗 费为每人次13元,参保居民就医时个人支付4元,医保基金支付9元;村级医疗机构一般诊疗费为每人次8元,参保居民就医时个人支付1元,医保基金支付7元。一般诊疗费从门诊基金中列支,计入参保居民年度门诊报销最高支付限额内。

第七条  愿意承担学生门诊医疗管理的学校,经当地医疗保 障部门审核批准后可按每人每年门诊统筹基金支付限额70元的 标准包干给学校管理使用,超支不补,结余转下一年使用,结余 部分可用于补助住院治疗个人负担较重、经济困难的学生。具体办法由各学校制定,报同级医疗保障部门备案。

承担学生门诊医疗管理的学校应按季度或学期收取本参保 年度学生在医疗机构发生的正规门诊发票,学校对学生提供的门 诊发票按60%的报销比例进行报销,年度累计最高限额400元,不得收取一般诊疗费。

在校学生发生意外伤害,不设定起付线,按实际发生费用额的60%进行报销,在一个结算年度内,累计最高报销限额为1000元。

第八条  参保居民在定点基层医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围:

( 一) 一 般诊疗费;

(二)药品费(限于《湖北省基本医疗保险药品目录》内药品;

(三)诊疗项目按基本医疗保险诊疗项目目录执行。

第九条 下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围:

(一)未在指定的定点医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;

(二)已纳入居民医保住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;

     (三)《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定不予报销的费用。

第三章 就医管理

第十条 居民医保门诊就医实行定点管理。参保居民在居住 地办理参保或者续保手续时,系统默认居民参保所在地社区卫生 服务中心或乡镇卫生院为其门诊定点医疗机构。鼓励各县市区探 索参保居民可在参保地任意一家门诊定点医疗机构进行门诊就医管理方式。

第十一条 参保居民门诊定点医疗机构一年一定。 一个医疗 保险结算年度内,参保居民门诊定点医疗机构不得变更。参保居 民需要变更定点医疗机构的,可在下一年度的续保缴费时间内变更。

第十二条 参保居民在定点医疗机构就诊时,必须使用医保 卡或医保电子凭证,并自觉遵守医疗保险各项政策规定,定点医 疗机构在接诊居民医保患者时,按“先验证,后报销”的方式将 报销金额打到患者银行卡内或现场即时结报方式落实参保居民门诊医疗待遇。

第十三条 门诊定点医疗机构要严格按照《居民医保门诊医 疗服务协议》做好医疗保险医疗服务工作,确保医疗服务质量,不断提高医疗服务水平。医疗保障经办机构要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督,采取有效措施,控制医疗费用不合理增长。

第 十 四 条 定点医疗机构医务人员必须对就诊居民进行身 份确认,按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,保证门诊医 疗服务质量。不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求,不得选择性提供医疗服务。

第十五条 积极探索将健康指导与门诊统筹相结合的居民 健康管理办法。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式。

第四章 费用结算和管理

第 十 六 条 医疗保障经办机构在实施总额预算管理的基础 上,实行按人头付费方式。按不超过每人每年筹资总额15%的标 准乘以各门诊定点医疗机构签约的参保缴费居民人数作为该定 点医疗机构当年门诊统筹费用总额;按照每人每年70元的标准乘以学校参保缴费人数作为学校门诊统筹包干费用总额。

    第 十 七 条 门诊统筹资金按季度预拔给定点基层医疗机构, 据实结算,年终清算。学校门诊统筹包干费用在学生参保缴费工作结束后一次性拨付给学校。

    如果当年约定医疗机构门诊医疗费实际报销额高于签约人 员全年门诊统筹基金支付限额总量的,超出部分由医疗机构承 担;未超出签约人员全年门诊统筹基金支付限额总量的,且报销金额不低于总限额65%的,结余部分的30%奖励给医疗机构。

第五章 定点医疗机构管理

    第十八条  门诊定点医疗机构、学校必须与医疗保障经办机 构签订《居民医保门诊医疗服务协议》、《学生医保门诊医疗服务 协议》,并严格履行医疗服务协议。医疗保障经办机构要将门诊 统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到门诊服务协议中,通过协议强化医疗服务监管。

  第十九条  门诊定点医疗机构必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统,并与医疗保障经办机构实行联网结算。  第二十条  门诊定点医疗机构应当建立门诊统筹基金使用 台账,切实做到专款专用,合理控制医疗费用,节约医保基金,不得以任何方式套取医保基金。

               第六章  基金管理和监督

第二十 一 条 医疗保障经办机构应在居民医保基金预算管 理的基础上,对门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系,建立动态分析制度。

   第二十二条  医疗保障经办机构要建立健全门诊医疗服务 监督管理机制,不断完善医疗费用支付方式,不断提高医保基金使用效益。

  第二十三条  医疗保障部门每年应对医疗机构、学校发生的门诊医疗费用报销情况进行监督检查,门诊定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊统筹基金的,或者造成 门诊统筹基金流失的,由医疗保障部门责令退回骗取的门诊统筹 基金。情节严重的解除服务协议;涉嫌违法的依法作出行政处罚 决定;对涉及其他部门职责的,应提请相关部门依法处理;涉嫌犯罪的,应移送司法机关追究刑事责任。

                 第七章 职责分工

第二十四条  市医疗保障局负责全市居民医保门诊统筹政 策制定、调整工作,指导县市组织实施,市医疗保障经办机构负责居民医保门诊统筹业务经办流程的制定。

第二十五条  各级医疗保障经办机构负责本区域内居民医 保门诊统筹工作的具体经办和宣传,以及基金的使用管理、收支 预决算制度的建立,对门诊定点医疗机构进行业务指导、监督、 考核和协议管理,并做好参保居民门诊定点医疗机构的选择及变更工作。

                      第八章 附  则

第二十六条 居民医保门诊统筹费用的提取标准、支付比例 及最高支付限额的调整,根据我市经济社会发展和基金收支情况,由市医疗保障局适时调整。

第二十七条 本办法自2021年1月1日起施行。



黄冈市职工基本医疗保险门诊共济政策解答

01问:为什么要实行职工医保门诊共济改革?

答:我国职工医保从1998年开始建立,实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金属于全体参保人员共有共济,参保人按政策享受医保待遇;个人账户实行积累制,资金归个人使用,用于应对自身未来可能的医疗风险。统筹基金用于支付参保患者住院医疗费用报销和门诊慢特病补助费用,个人账户用于支出门诊医药费用。

近年来,国务院、湖北省政府陆续出台文件(《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)),提出要在全国全省范围内建立健全职工医保门诊共济保障机制。根据上级文件精神,市政府出台了《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(黄政办发〔2022〕41号),从2023年1月1日开始在我市推动职工医保门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式。

通过调整基金结构,门诊就医购药费用从改革前全部由个人负担改为改革后参保职工可在支付限额内按比例报销,同时可将个人账户累计结余沉淀资金盘活,职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

02问:我市职工医保门诊共济改革主要内容是什么?

答;本次职工医保门诊共济机制改革主要涉及以下三项内容:建立职工医保普通门诊统筹;调整个人账户计入比例;实施个人账户家庭共济。

03问:什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹?

答:将原本由个人支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付,即职工医保参保人员在我市承担普通门诊统筹服务的定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的,由医保基金按比例支付。普通门诊统筹设定医保基金支付限额,一个自然年度内,超过支付限额以上的部分,医保基金不予支付。

04问;职工基本医疗保险普通门诊统筹政策享受条件是怎样的?

答:按规定参保缴费并在待遇享受期内的职工医保参保人员,可享受职工医保普通门诊统筹待遇,符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,用人单位及参保人员不再另行缴费。

05黄冈市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准是什么?

06某职工医保在职职工王某,2023年1月1日起两次在定点医疗机构就诊,第一次在三级医院,发生普通门诊就医费用为400元,其中目录范围内费用为300元,第二次在一级医院,发生普通门诊就医费用为800元,其中目录范围内费用为700元,起付标准计入多少?第二次就医还要从头计算起付标准吗?

答:起付线采取年度累计的方式计算,即一个自然年度内,职工一次或多次普通门诊就医的目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后,开始享受职工门诊统筹报销待遇。在职职工普通门诊统筹起付标准为600元,王某第一次就诊目录范围内费用300元计入当年度普通门诊统筹起付标准,因未达到起付标准,统筹基金不予报销。王某2023年第二次普通门诊就医目录范围内的700元中,300元累计补齐起付标准,剩余400元目录范围内费用可以享受普通门诊统筹报销待遇,报销280元。需要注意的是,所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。

07问:职工个人账户是怎么调整的?

08问:医保卡上原有的个人账户资金是否会清零?

答:个人账户的已有积累部分仍归个人所有,不受影响。

09问:职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱?

答:在职职工普通门诊统筹最高支付限额为1800元,已办理退休免缴费手续的退休职工普通门诊统筹最高支付限额为2000元。需要提醒的是,普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额,合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。

10问:参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇?

答:从2023年1月1日起,我市医疗保障定点的公立医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及一级、二级、三级医院)和部分定点药店提供职工医保普通门诊统筹服务,定点药店需凭定点医疗机构就诊处方购药方可计入统筹。具体医药机构名单可以通过黄冈市医保局官方网站和微信公众号查询。

温馨提示:参保人不在以上定点医疗机构就医或在非定点医疗机构就医,按规定无法享受职工医保门诊统筹待遇。

11问:怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇?

答:我市职工医保参保人员持医保电子凭证或社会保障卡在承担职工医保普通门诊统筹服务的定点医疗机构就诊可享受即时结算,应由个人负担的部分,可使用个人账户或现金进行结算,应由统筹基金支付的部分,由定点医疗机构记账。

温馨提示:参保职工因个人账户余额不足使用现金、微信、支付宝、银行卡支付的门诊费用也需持医保电子凭证或社保卡就诊方能享受门诊统筹待遇。

12问:异地就医如何享受门诊统筹待遇?

答:异地安置、常驻异地、异地长期居住人员,可在备案城市定点医疗机构就医,发生的普通门诊医疗费用按照我市三级医疗机构门诊统筹待遇标准执行。

参保人员可凭本人医保电子凭证或社会保障卡在就医地已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构就医,具体名单可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。

按照国家、省有关规定,异地就医普通门诊医疗费用直接结算时,执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录,发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。

因近期省局信息系统门诊统筹异地直接结算功能尚不完善,从1月1日到异地直接结算功能完善前发生的异地门诊医疗费用,可按照职工门诊统筹相关规定予以报销。

13问:在定点医疗机构门诊就医,职工医保参保人员应注意哪些事项?

答:职工医保参保人员在就医时应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。

因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

职工医保参保人员应如实向医生陈述病情,定点医疗机构医生根据就医者病情,合理检查、合理用药、合理诊疗,为参保人员提供合理、必要的医药服务。

14问:职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突?会不会相互影响限额?

答:职工医保普通门诊统筹单独计算限额,和慢性病门诊待遇不冲突,定额不会相互影响。但需要注意的是,同一笔费用不能重复享受两种待遇。慢性病个人部分不另外记入门诊统筹。

15问:什么是职工医保个人账户共济?

答:职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在黄冈市定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

16问:开通职工医保个人账户共济的条件?

答:医保个人账户授权人为黄冈市范围内正常缴费的职工医保参保人,且已经激活个人医保电子凭证。

个人账户共济对象(也称“个人账户共济使用人”)为黄冈市范围内正常缴费的职工或居民医保参保人,使用人也需激活医保电子凭证。

17问:使用人可以绑定多个账户吗?

答:一个医保个人账户授权人可以与父母、配偶、子女绑定共济关系,一个使用人可以与多个授权人绑定,如子女可同时绑定父母双方的个人账户。

18问:共济关系如何绑定、解绑?

答:共济关系绑定、解绑可通过“湖北智慧医保”手机APP完成。医保关系正在转移或者终止、暂停医保关系的参保人暂不能绑定。

19问:个人账户共济可支持异地结算吗?

答:个人账户共济不支持黄冈市域外就医结算。

20问:职工医保个人账户扩展范围?

答:黄冈市职工医保个人账户的资金,从仅限职工本人使用,拓展到可以给家庭成员使用。职工医保个人账户的资金允许用于支付黄冈市参保职工本人及其配偶、父母、子女在黄冈市定点医疗机构就医时发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的合规费用。

21.以前生个小病自己在药店买点药就可以了,现在必须去医院,要挂号排队,还要多交挂号费、诊疗费,非常不方便,怎么解决?

答:按照《省医疗保障局 省卫生健康委关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》(鄂医保发【2023】8号)文件精神,我市即将在开通门诊统筹结算的定点医疗机构开设便民门诊服务,并免收参保职工在便民门诊的挂号费、诊查费。



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