医疗损害责任归责在审判实践中的难点

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目

1. 过错推定责任的法律适用

2. 无过错责任的法律适用

3. 三种归责原则的适用规则

4. 因果关系的举证与认定

5. 多因一果情形下的责任归责

6. 瑕疵病历的责任归责

7. 鉴定意见认为“医方存在过错，无因果关系”的处理

难点问题实践指引

01

过错推定责任的法律适用

适用过错推定责任原则，就是在受害人能够举证证明损害事实、违法行为和因果关系三个要件的情况下，如果行为人不能证明损害的发生自己没有过错，则从损害事实的本身推定行为人在致人损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。

一是三种情形下直接推定医疗机构有过错。依据《民法典》第1222条规定，患者在诊疗活动中受到损害，且存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形之一的，直接推定医疗机构有过错。即患者能够举证证明医疗机构存在上述三种情形之一的，直接推定医疗机构有过错，此时患者的举证责任即告完成，患者无需再就医疗机构或者医务人员有过错承担举证责任。

二是医疗机构可举证推翻过错推定。根据《民事诉讼证据规定》《民事诉讼法司法解释》的规定，对根据法律规定所推定出的事实，当事人有相反证据足以推翻的，对方当事人仍需举证证明。可见依据法律所推定得出的事实并非不可推翻，当事人有提供反证的权利。因此，在推定过错情况下，应该允许医疗机构提供证据或通过申请鉴定等方式来证明自己无过错以免责。

三是因“改动”病历被推定过错的认定。对病历的改动应区分正常修改和篡改、伪造。修改病历资料是将病历资料中的错误按照规定进行修正，使之成为正确的。而篡改、伪造病历资料是将真实的信息进行掩盖或曲解，以此来达到逃避法律责任的目的。从改动时间分析，一般来说，如在争议及纠纷发生后改动，则可能属于篡改、伪造病历资料的情形。实践中，对于医务人员在医疗纠纷发生后，担心自己的病历资料填写不规范或者内容可能对其不利，怕日后将承担责任，而对病历资料进行补充修正的，很可能构成对病历的篡改、伪造。关于改动方式，依法律法规规定，病历资料修改的基本原则是保留原有的记录、注明修改时间并由修改人签名。如病历资料改动后掩盖了病历原始记录内容，则存在隐瞒事实的可能，可能构成对病历资料的篡改、伪造。从改动内容上分析，根据相关规定，医务人员对病历填写过程中出现的错字可以进行修改，但对于病历的实质性、关键性内容，比如患者的生命体征、用药、诊断、治疗等内容进行改动，由于修改的内容违背了病历填写的真实性、客观性原则，往往被认定为篡改、伪造。

02

无过错责任的法律适用

患者依据《民法典》第一千二百二十三条请求医疗机构承担赔偿责任的，应当提供医疗机构在治疗过程中为患者使用相关医疗产品或输入血液的证据，以及患者受到损害的证据。对于医疗产品或输入血液与患者受到损害之间的因果关系，并不强制要求患者提供证据证明，此时可通过申请司法鉴定予以解决。

一是医疗产品责任纠纷无须考察医疗过错情况，核心问题是产品是否存在缺陷的认定。对于医疗产品缺陷的认定，则应以是否存在危及人身财产安全的不合理危险为标准。对于已植入的医疗器械在患者体内无法取出情形，应在查明患者植入的医疗器械未达到一般同类产品的使用年限的基础上，由生产者、销售者或医疗机构举证证明未达到一般同类产品的使用年限是患者自身原因造成的，如举证不能，应视为该医疗器械存在质量缺陷。

二是无过错输血不能作为医院、血站的免责事由。血液“窗口期”是科学目前所不能解决的问题，那么无过错输血感染能否归入“限于当时医疗水平难以诊疗”的免责情形中呢？从实践来看，此种抗辩事由主要包括两种可能的情形: 一是基于血液漏检率和窗口期的存在，虽然严格按照技术规范检验仍无法检出病毒的情形；二是因当时医学水平所限未能发现病毒的情形。对于上述情形下的输血感染,虽然都是不可预知的风险，但与血站和医院相比，受害人在治疗过程中是处于被动接受的地位。基于公平正义的法律精神，从保护受害患者的角度分析，不应将无过错输血感染归入上述免责事由中。且从法律文义解释来看，《民法典》第1223条中规定的“不合格血液”，应当包含处于“窗口期”的血液。

三是“不真正连带责任”的适用。根据《民法典》第一千二百二十三条规定，因医疗产品缺陷造成患者损害的，患者可以向生产者请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。（1）医疗产品损害责任中，对于生产者或销售者是最终责任主体的情形。从便于患者主张权利的立法目的，以及患者一般以医疗机构为被告的现实情况，应适用不真正连带责任。（2）对于医疗机构为最终责任主体的情形。对于医疗机构无法指出生产者和销售者，以及患者一般以医疗机构为被告的情况，直接适用医疗机构的单独责任。（3）当事人将医疗机构和生产者同时起诉或追加起诉的情形，应当确定由他们共同承担责任，再行确定他们之间的追偿权。（4）对于因第三人过错造成的药品、消毒药剂、医疗器械缺陷的情形，由承担了责任的医疗产品生产者或者销售者对作为最终责任人的第三人进行追偿。

03

三种归责原则适用规则

一是过错责任原则是一般的、主要的归责原则，特定情况下适用过错推定原则和无过错责任原则。根据《民法典》第1218条规定，医务人员从事诊疗活动，应当以过错作为归责的一般原则，并以过错作为减轻或免除责任的依据，作为确定责任范围的依据。在医疗损害责任中，过错推定责任及无过错责任是特殊的归责原则，过错责任和过错推定责任、无过错责任的结合，避免了单一归责原则的僵化，有助于兼顾医患双方的利益。

二是过错推定责任实质是一种特殊的过错责任。过错推定责任从本质上来说也是一种过错责任，即医疗机构在有过错的情况下才承担赔偿责任，如果其没有过错，则对患者无须承担赔偿责任。但同时应当注意的是，过错推定责任是一种特殊的过错责任，这种特殊性主要表现在举证责任的分配方面。即应当由医疗机构对其没有过错承担举证责任，如果其不能举证证实其没有过错，就应当承担不利的法律后果。由此可见，过错推定责任与过错责任的主要区别在于两者的举证责任不同。

三是过错推定责任与无过错责任虽有相似之处，但两者并不相同。医疗机构在承担过错推定责任时，其可以通过举证证实其没有过错而不承担赔偿责任。而如果医疗机构承担的是无过错责任，除非其可以举证证实存在法定的免责事由，否则，即便其可以证实其对患者损害结果的发生没有过错，仍应当承担赔偿责任。

04

因果关系的的举证与认定

一是患者承担因果关系的举证证明责任。在因果关系举证证明责任分配上，原则上应当依据“谁主张谁举证”规则，由患者一方负举证证明责任。即患者起诉时，除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系。

二是适当缓和患者的举证责任。对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，必须借助于专业的医疗损害鉴定来解决。为避免因举证责任分配不当而导致双方实体权利义务显著失衡而激化医患矛盾的问题，充分考虑患者存在医学专业性不足等客观障碍，《医疗损害解释》第4条规定，患者对医疗过错和因果关系欠缺证据时，可以向人民法院申请医疗损害鉴定。

三是因果关系的认定标准。关于因果关系的理论，纷繁复杂，医疗损害因果关系采用“相当因果关系”理论，构成要件有两个：行为与结果之间具有某种可能性联系；按照通常人标准，行为可能造成的后果与实际发生的结果之间有“相当性”，即“无此行为，虽不必然生此损害，有此行为，通常即足以生此种损害者”。因此，医疗损害责任中因果关系的认定不一定要求损害结果必然发生，只要存在医疗过错行为，并且该行为增强了损害结果发生的危险，增加了损害结果发生的可能性，就应当认定存在因果关系。如果诊疗行为与患者的损害后果之间没有达到这种客观可能性，那么医疗机构就不承担侵权赔偿责任。

05

多因一果情形下的责任归责

医疗损害责任纠纷案件中普遍存在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用导致损害发生的原因和结果不能一一对应，损害的发生往往表现为多因一果，实践中，应注意以下适用规则：

一是运用原因力理论综合考虑。医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，只要诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承担，是不合理的。应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。一方面，要确定医疗机构与其医护人员的违法行为和患者的损害后果之间客观上是否存在因果联系；另一方面，要确定医疗机构与其医护人员的违法行为和患者的损害后果之间的原因力大小。

二是充分借助鉴定。基于医学专业性、探索性等特点，两个相继的原因导致一个损害结果，需要借助于鉴定意见，对诊疗机构的过失程度进行专业评价，以确认责任分配。如在不同医院的诊疗行为相继发生的情况下，会涉及对每个医院的诊疗行为及其过错程度以及与患者损害结果联系程度的鉴定。在诉讼过程中，鉴定人应该就案件所涉及的多个诊疗机构各自的过错程度与患者的因果联系进行分析。涉及前后相继多次诊疗行为的，医疗损害鉴定意见应当明确诊疗机构在每次诊疗行为中的过失及其程度，尽量细化诊疗机构的过失责任。

三是要细分医疗机构及其医务人员的过失与患者损害结果的联系，以及与患者方本身的过错与患者损害结果的联系等因素。过错责任原则是医疗侵权的基础归责原则，侵权行为与损害后果存在因果关系的前提下，侵权人承担赔偿责任的大小依据原因力、过错程度、社会公平正义等诸多因素综合判定，使患者和医疗机构各自为自己的过失行为负责。

06

疵病历资料的责任归责

病历资料作为记录医疗行为和医疗过程的重要文书，具有不可替代的证据价值。瑕疵病历资料的认定与处理是明确医疗损害责任承担的关键环节。在病历资料存在瑕疵的情况下，可以通过咨询专家、委托文件检验、病历评估、电子病历鉴定或由鉴定专家初步判断来认定瑕疵病历资料是否影响病历资料真实性认定，是否会对过错及因果关系鉴定产生实质性影响。根据瑕疵对认定病历资料真实性的影响，一般可对瑕疵病历作如下认定处理：

一是形式瑕疵病历资料的认定处理。形式瑕疵主要是指医院内部对病历书写的管理存在疏漏，存在错别字、未严格按照病理规范格式书写等情形，如能作出合理解释，与案件实体正义无直接影响的，不影响对病历资料真实性的认定，可以进行过错及因果关系鉴定，但瑕疵部分应视情予以排除，不作为鉴定依据。此时，应当由医疗机构对形式瑕疵不影响病历资料实质内容承担举证责任。

二是实质瑕疵病历资料的认定与处理。实质瑕疵主要是病历资料中存在签字真伪不明、病情诊断结论修改、治疗方案或用药记录存疑等情形，该种情形直接关系到医院是否存在过错，是否履行告知义务、是否存在误诊误治、用药不当等关键性问题。若制作方不能作出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，应承担相应的不利后果。对于当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应的不利后果。

三是妥善处理患者对病历资料提出的异议。当患者对病历资料提出异议时，应当依照证据的质证、采信规则，结合案件的其他情况，根据日常生活经验和生活逻辑，由法官根据自由心证具体认定。（1）异议不能成立的具体情形，主要包括：所提异议不符合《病历书写基本规范》的规定；所提异议实际上是对医疗行为的异议而非对病历资料的异议；所提异议未提供相应的证据。（2）异议成立的具体情形，包括两种情形，第一，异议成立且否定相关病历资料的真实性。此时，病历资料不能作为鉴定依据，医疗机构需要承担因不能鉴定而导致的不利法律后果。第二，异议成立但不直接否定病历资料的真实性，此时应把病历资料中存在的问题告知鉴定机构，由鉴定机构从医学专业角度确定病历资料所对应的医疗行为是否得当。只有当医疗行为存在过错并对患者造成损害时，医疗机构才承担损害赔偿责任。

四是患者以病历资料瑕疵为由拒不配合鉴定的处理。如果医疗机构明显违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，无需通过鉴定即可确定医疗机构应当承担侵权责任的，应直接认定医疗机构的医疗行为具有过错。如果医疗机构没有明显违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者以病历资料有瑕疵为由拒不配合鉴定，导致鉴定无法进行的，因不经过鉴定不能确定医疗机构是否承担侵权责任的，在根据已有证据不能直接认定医疗行为具有过错的情况下，应当向患者释明拒绝鉴定后可能承担的法律后果。经释明，患者仍拒绝鉴定的，如根据其他证据无法对医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等事实作出判断时，应由拒绝鉴定的一方当事人承担相应的不利后果。

07

鉴定意见认为“医方存在过错，无因果关系”时的处理

实践中，鉴定意见认定“诊疗行为存在一定过错，但该过错与患者损害结果并无因果关系”的情形经常发生。此种情形下，医患双方对于医疗机构应否承担赔偿责任争议较大，该问题也是医疗损害责任纠纷审理的难点。处理时，应注意以下两个方面的问题。

一是鉴定意见不是判断因果关系唯一依据。实践中，鉴定机构往往单纯从医学的角度对医学行为与损害之间进行严格审查和验证，更倾向于从必然的直接的因果关系角度对因果关系存在与否作出认定。因此，人民法院仍应审查鉴定意见的内容，并结合双方当事人的举证、质证情况，基于相当因果关系理论标准，审慎判断患者的损害后果与医疗机构过错之间是否有因果关系，医疗机构是否应对患者损害承担责任。

   二是仍需要区分医疗机构的过错类型。针对医疗机构的过错在于违反诊疗规范的情形，仍需要判断医疗机构违反诊疗规范的行为与患者损害后果之间的关系。如依照一般认知，医疗机构仅轻微违反相关管理制度，该行为不可能给患者造成损害的，不宜判决医疗机构承担赔偿责任。但如因医疗机构违反了诊疗规范，直接导致案件因果关系难以判断的，应由医疗机构承担赔偿

（作者：刘慎辉、孙守明）



END

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