和静县城乡居民医疗保障政策

静枫6656

和静县城乡居民

医疗保障政策

一、征缴方面

城乡居民医疗保险是当年征收医疗费，次年享受医疗报销待遇，每年9月-12月集中征收医疗保险费。城乡居民医疗保险由各级财政补贴和个人缴费组成。历年来国家和自治区的财政补贴逐年递增。



集中缴费期以后：1、每年4月1日至6月30日（含）前缴费的，按当年个人缴费标准缴费。自缴费成功次月起计算2个月后享受当年城乡居民基本医疗保险及大病商业补充医疗保险待遇。

2、7 月1 日起缴费的，按当年筹资全额，各级财政补贴和个人缴费部分由个人缴纳医保费用。自缴费成功次月起计算2个月后享受当年城乡居民基本医疗保险及大病商业补充医疗保险待遇。



新生儿：新生儿自出生之日起3个月内缴费的，出生之日起即能享受医保待遇；3-6个月之内缴费的，自到账之日起享受医保待遇，不设立等待期；超出6个月缴费的，设2个月待遇等待期。



缴费方式：采取非现金方式收取，具体以POS机刷卡、银行柜面、银行自助终端、建设银行“裕农通”、手机银行APP、新疆税务电子税务局、新疆税务手机APP等方式缴费，严禁以现金方式收取保险费。



二、待遇享受方面

（一）普通门诊

城乡居民门诊就医发生符合规定的医疗费用，按比例由城乡居民医疗保险基金支付，普通门诊年度内统筹基金最高支付限额为500元。其中：1、村级定点医疗机构的单次门诊费用统筹支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为25元；2、一级定点医疗机构的单次门诊统筹支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为35元。



（二）门诊大病

1、病种范围：各类恶性肿瘤放化疗（含白血病）、慢性肾功能衰竭门诊透析（透析治疗）、器官移植术后抗排斥、苯丙酮尿症，门诊大病不设起付线和有效期限。

2、申报对象：患有以上规定的门诊大病病种，符合享受基本医疗保险待遇的参保人员。

3、申报材料：（1）《巴州基本医疗保险门诊特殊慢性病、门诊大病审核表》（以下简称《审核表》）；（2）医保卡复印件；（3）近三年内二级及其以上医院住院病历资料（须加盖医疗机构公章）。

4、申报方式：患者在州域内二级及其以上医院住院，符合门诊大病标准的，填写《审核表》(一式三份)，由所在医院进行审核，医保科主任签署意见盖章，符合条件的将患者病种和相关信息录入医保系统，享受门诊大病待遇。不符合条件的，由医院给予告知。

参保患者在州域外住院符合门诊大病标准的，按照属地管理原则回参保地县人民医院进行申报审核。

5、支付比例：门诊大病发生符合规定的医疗费用，按照基本医疗保险最高支付限额执行，统筹支付比例为70%，限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。



（三）门诊特殊慢性病

1、病种范围：城乡居民门诊特殊慢性病病种为17种：糖尿病（Ⅰ型和Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、肝硬化、风湿性心脏病、冠心病、精神病、血友病等七种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为3000元;脑血管意外后遗症、肺心病、类风湿关节炎、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病等九种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为1920元；耐多药肺结核年度内统筹基金最高支付限额为10万元。

2、申报对象：患有以上规定的门诊特殊慢性病病种，符合享受基本医疗保险待遇的参保人员，其中城乡居民参保要求连续缴费满三年，申请鉴定的病种必须是住院病历的第一诊断。

3、申报材料：同大病。

4、申报方式：高血压2期及以上和Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病鉴定权限延伸至定点乡镇卫生院（和静县蒙医医院、巴润哈尔莫敦镇中心卫生院、巴音布鲁克镇中心卫生院和巴伦台镇中心卫生院）；其他病种申报方式同大病申报方式一致。

5、支付比例：一级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区街道服务中心、站）统筹支付比例为90%；二级定点医疗机构（县人民医院、库尔勒951医院、农二师焉耆医院）统筹支付比例为60%；三级定点医疗机构（巴州人民医院、农二师库尔勒医院）统筹支付比例为40%。门诊特殊慢性病不再设起付线和有效期限。



（四）住院

城乡居民在乡镇卫生院住院起付线是100元，报销比例90%；县市定点医院起付线是260元，报销比例80%；州三级定点医院起付线是500元，报销比例60%；转诊转院至自治区、疆外定点医院起付线是600元，报销比例50%，未履行转诊手续，在参保地政策支付比例上下降20%报销；耐多药肺结核不收起付线，报销比例90%。



（五）大病补充险

城乡居民住院所发生的费用由城乡居民医保按政策给予报销后，个人负担合规医疗费用累计超过大病起付线标准的，按照大病保险待遇支付。大病保险的起付线标准为1.5万元，支付比例为：

1.5万元—5万元（含5万元）的部分，按60%的比例报销；

5万元—8万元（含8万元）的部分，按65%的比例报销;

8万元—12万元（含12万元）的部分，按75%的比例报销；

12万元以上按80%的比例报销，不设最高支付限额。

特困供养、低保对象和监测户大病保险起付线标准为7500元，分段报销比例在原有基础上提高5%。



（六）“两病”报销范围及待遇：

1、保障对象：城乡居民医疗保险的参保人员；经具备资格的医疗机构（乡镇卫生院以上医疗机构）审核对患有高血压和糖尿病，确需采取药物治疗，未达城乡居民医保门诊慢性病高血压和2型糖尿病的鉴定标准的人员。

2、报销比例：在二级及其以下定点医疗机构发生的“两病”门诊合规药品费用，政策范围内报销60%。

3、统筹支付限额：高血压病每年累计进入统筹基金最高支付限额360元；糖尿病每年累计进入统筹基金最高支付限额480元。



（七）医疗救助

1、门诊救助：对患有城乡居民基本医疗保险门诊慢性病或门诊大病的特困人员（含孤儿）、低保对象、监测对象等重点救助对象发生的经基本医疗保险门诊慢性病或门诊大病报销后，剩余合规自付医疗费用，还可按照70%比例给予医疗救助。其中：门诊慢性病医疗救助年度限额标准4000元，门诊大病医疗救助年度限额标准20000元。

2、住院救助：特困供养对象发生的住院费用，不设起付线，合规费用年度限额内100%比例救助；低保对象和监测对象发生的住院费用，不设起付线，合规费用年度限额内70%比例救助。因病有致贫风险的（含因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者）医疗救助对象发生的住院医疗费用，起付线为5000元，超过起付线的，医疗费用累计在5000元-1万元以内，医疗救助60%，一万元以上医疗救助65%。医疗救助年度累计救助限额标准为45000元，门诊救助和住院救助累计计算。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。



（八）二次救助

在巴州范围内定点医疗机构就医或规范转诊且在疆内就医的参保人员，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额，二次救助年度最高支付限额3万元。

1、特困供养、低保对象：合规自付超过6000元，由医疗救助资金按照60％的比例进行二次救助；

2、监测户：合规自付超过9000元，由医疗救助资金按照55％的比例进行二次救助；

3、脱贫户和一般户：合规自付超过15000元，由医疗救助资金按照50％的比例再次进行救助。

（注：疆外住院不能进行二次救助；疆内住院没有按照规范办理转诊转院的不能进行二次救助）



（九）生育待遇

符合国家计划生育政策且连续缴费一年以上参保居民，调整定点医疗机构住院生育医疗费用标准并将产前检查费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。具体标准如下：

(一)生育医疗费用定额标准分别调整为：顺产由原300 元/人提高至1000元/人，剖宫产由原1200元/人提高至2000元/人。

(二)产前检查费用报销标准确定为1000元/人。

(三)多胞胎生育的每多生育一子增加1000元/人。



联系人：征缴科 0996-5011893

            待遇科 0996-5023592



编 辑 |  陈玲钰

初 审 |  古丽卡玛尔·艾则孜

终 审 |  魏   源

来 源 | 和静镇新媒

投稿邮箱  | hjtw2007@163.com