八纲辨证之表里辨证！

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我们接着来讲八纲辨证。曾记得以前上课，老师给我们讲过这样的一个故事。有位老爷爷自觉心慌胸闷半月余，自行到西医院看病，医生做了大量心脏方面的检查，并没有发现任何异常，服用改善心血管供血不足的药物后症状有所缓解，但仍反反复复，最后不得不求助中医。

中医师：“你最近大便怎么样？”

老爷爷：“前几天晚上被子没有盖好，肚子受凉了，肚子隐隐作痛，每天大便三四次，拉的是稀便，拉完后总是觉得心里空空的。”

中医师：“你这个按照中医的说法，就是小肠受寒，属于里寒证，吃点附子理中丸就好了，平时吃点桂圆之类的温补食物。”

果然，一周后老爷爷的大便的就正常了，心也不慌了，西医开的治疗心血管的药物一个也没有吃。为什么建议要长期服用药物的病患，就这么简单的痊愈了呢？这个就体现了中西医在疾病诊断上的区别，这个案例中的老爷爷通过中医辨证属于里寒证，这个“里”就是表里辨证。

表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的一对纲领。它是一个相对的概念。就躯壳与内脏而言，躯壳为表，内脏为里；就脏与腑而言，腑为表，脏为里；就经络与脏腑而言，经络为表，脏腑为里等等。这种相对概念的认识，在我们接下来要学习的六经辨证和卫气营血辨证中也尤为重要。

从病势深浅论，外感病者，病邪入里一层，病深一层；出表一层，病轻一层。外感病，从表入里当然是病势发展、加重了，如果邪气从里跑到外面来了，正气能够把邪气从里面把它赶出来，这应该是好的现象，这是顺，应该病势就会减轻，所以它是病势进退的一个纲领。

狭义的表里，是指身体的皮毛、肌腠、经络为外，这些部位受邪，属于表证；脏腑、气血、骨髓为内，这些部位发病，统属里证。表里辨证，在外感病辨证中有重要的意义。可以察知病情的轻重，明确病变部位的深浅，预测病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而重。表邪入里为病进，里邪出表为病退。了解病的轻重进退，就能掌握疾病的演变规律，取得治疗上的主动权，采取适当的治疗措施。



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表证

”

表证是外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括。

外邪是什么？最近非常流行的新冠病毒是外邪吗？中医讲的外邪不是说葡萄球菌、感冒病毒、冠状病毒。中医就是讲六淫，风、寒、暑、湿、燥、火。还有就是疫疠，你说是沙门氏菌也好、白喉杆菌也好、伤寒弧菌也好、冠状病毒也好，我们都可以说是疫疠，就是因为这些因素引起来，这些邪气通过皮毛、或口鼻，进入到机体的初期阶段，这个时候正气抗邪于肤表浅层的轻浅证候。

表证主要见于外感疾病初期阶段。

它有什么表现？必有症是必须有恶寒，这个病人一点恶寒的感觉都没有，不是表证。古人讲有一分恶寒就有一分表证，他还有一点点怕冷，就还有一点点表证的存在的可能性。表证可以有，也可以没有的症状是——发热。《伤寒论》里面就讲到，“或已发热，或未发热”，所以发热在表证来说，是一个或有症。还有特征性症，其他的病证不容易见到的，脉浮，鼻塞、喷嚏、流清涕，这是表证的一种特有症状，当出现这些症状的时候，你一般要考虑这个病人是不是有表证。

另外表证有外因，它有外邪的侵袭，所以我们要注意询问一下，是不是受了寒、是不是受了风、昨天是不是穿衣服穿少了、是不是在外面受了热、外面是不是有病毒在流行？要了解一下病因。同时它的起病是比较急的、病情总的来说比较轻，病的时间不太长。《景岳全书·传忠录》说："表证者，邪气之自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也。"



表证特点有起病急，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查；症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑病状不明显；病位在表，主要侵及皮毛，肌腠、经络，但可累及相应脏腑；病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证；表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。

证候类型由于体质强弱不同，感受的邪气类别各异，轻重之别，所以表证的临床表现也很复杂，一般分为三个类型：

表寒证（伤寒证、伤寒表实证）：以感受寒邪为主，故又称伤寒证。其特点是：恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧。

伤风表证（太阳中风证、中风表虚证）：以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是：恶风、微发热，汗出，脉浮缓 。

表热证（外感风热证）：是感受湿热(风热)之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。其特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。

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里证

”

里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。《景岳全书·传忠录》说：“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”

里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证(及半表半里证)的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。就是如果没有表证的特定证候，剩下来的都是里证。如果是外感病的话，多见于外感病的中后期，如果不是外感病，是内伤的疾病，这都属于里证。

里证症状繁多。表证我们讲必恶寒，或有发热，第二个症状，脉浮，特征症鼻塞、喷嚏、流清涕，而且不一定每个病人同时存在，所以也就10来个症状。我们全身的症状是多少呢，估计是不会少于1000个，剩下来的可以说都是里证，因此，里证的症状没法列举。但是以脏腑症状为主要表现，比如咳嗽是肺的问题，心悸是心的问题，胃脘痛是胃的问题，腹泻、便秘这是肠、脾的问题，腰痛、耳鸣、头晕、失眠等都是以脏腑的症状为主。

里证的成因有三种情况：一是外邪不解，内传入里，侵犯脏腑；二是外邪直接侵犯脏腑，比如说寒邪，饮冷水或者是腹部受寒，它可以直接到胃肠道，或者食物没有吃好，直接就到胃肠，它没有到表，不是经过皮毛而入，这是外邪直中；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。我们开头给大家讲的病例就是腹部受凉造成的里寒证。

里证特点：

（1）多见于外感病中后期阶段或内伤病中。

（2）凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。

（3）里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。

轻浅——在腑、在上、在气

深重——在脏、在下、在血

（4）基本证候特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。

（5）起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。

（6）治法复杂，不如表证易取效。

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半表半里证

”

半表半里证在六经辨证中称为少阳病证。半表半里证是既非完全在表，又未完全入里，处于表里进退的证候。

它的证候表现是什么呢？往来寒热，这是一个特征性的症状，见到了往来寒热，病位一般就是少阳。再加上其他的症状，比如胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口微渴等等，口苦、咽干、目眩等等。

为什么会出现这些问题呢？病邪由表入里的过程，正邪分争，少阳枢机不利，邪和正，就像在这个门坎交锋一样的。中医讲少阳如枢，什么叫枢？就是门斗，处在门坎这个地方。正气和邪气，两个在这个门坎上，一只脚在里、一只脚在外推推拉拉，它既有表的一些证候、又有里的证候，既有在外面的表现、又有在里面的表现，所以它有进有退，也可能进了一步、也可能退了一步，就出现了往来寒热。寒热往来偏于表证，口苦、脉弦、胸胁胁下痞硬是里证，所以它是一个表里同病的表现。

里证是内脏的症状明显，表证是没有明显的内脏症状，半表半里证，除了有寒热往来以外，它有一部分里证的表现，要么胸闷咳嗽，要么是腹中痛，要么是不欲饮食，要么心烦喜呕，要么是胁下痞硬，它总有一部分里证的症状存在。

辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。

表里证鉴别要点

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