转扩,事关城乡居民基本医疗保险报销!

邳州520

医保政策明白纸

征缴政策

（一）缴费时间和标准城乡居民基本医疗保险实行按年缴费，集中缴费期限为每年10月-12月底，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。2023年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年350元，人均财政补助标准每人每年640元。
根据省市部署，2023年6月1日至6月30日为城乡居民医保集中补缴期，享受待遇时间为参保缴费次日至2023年12月31日。（二）参保对象和范围1.自主缴费人群：本市户籍城乡居民、各类在校学生，其他人员持居住证等证明材料参保。2.特殊缴费人群：当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口等救助对象，在居民医保集中参保缴费期结束后可补办居民医保参保手续，按规定缴纳个人参保费用，自参保缴费次日起享受待遇。参加职工基本医疗保险(不含补缴)因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费人员，以及刑满释放人员等退出其他制度保障的人员，在退出其他制度保障3个月内按规定缴纳个人参保费用，自参保缴费次日起享受待遇。3.新生儿“落地”参保政策。新生儿自出生之日起3个月（含3个月）参保缴费的，缴纳个人参保费用，自出生之日起享受当年居民医保待遇；新生儿自出生之日起3个月后参保缴费的，缴纳个人参保费用，自缴费次日起享受当年居民医保待遇。（三）分类资助参保人群医疗救助资金对医疗救助对象参加居民医保的个人缴费实行分类资助，其中：对特困人员给予全额资助；对低保对象给予定额资助315元，个人缴费35元；对返贫致贫人口给予定额资助280元，个人缴费70元；对防止返贫监测对象给予定额资助175元，个人缴纳175元。

医保政策明白纸

门诊报销政策

（一）普通门诊报销

在广德市域内报销比例为55%，不设起付线，普通门诊单次报销限额（含一般诊疗费）：一级以下定点医疗机构20元/次/日，一级定点医疗机构30元/次/日；二级定点医疗机构，单次报销限额20元/次/日。

（二）“两病”门诊报销

城乡居民参保人员未达到高血压、糖尿病门诊常见慢性病鉴定标准，经诊断明确患有高血压、糖尿病确需采取药物治疗的患者，在本市范围内二级及以下定点基层医疗机构报销比例为55％，不设起付线，高血压支付限额为450元/人/年，糖尿病支付限额为550元/人/年，同时患者高血压和糖尿病的，报销限额累计为850元/人/年，“两病”支付限额含普通门诊支付限额。（三）大额门诊医药费用报销
一个参保年度内，所患疾病不属宣城市居民医保慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用核算后达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销，封顶额3000元。

（四）门诊慢特病报销
门诊慢特病分为普通慢性病和特殊病，在定点医疗机构发生的普通慢性病和特殊病相关医药费用可纳入报销。1.普通慢性病起付线200元/年,省内报销比例为60%，省外报销比例为50%，报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高限额增加500元，同一慢性病人年最高报销限额4500元。2.特殊病在省内医疗机构发生的门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。在省外一级及以上医疗机构发生的特殊病门诊医药费用，起付线为2000元/年，报销比例65%，保底报销比例45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。3.具体报销待遇参见附表。
















其中，脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎和慢性荨麻疹自2023年7月1日起实施。

医保政策明白纸

住院报销政策

（一）普通住院起付线及报销比例
普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”和“负面清单”规定的纳入报销范围内的医药费用，报销金额=（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例。1.宣城市域内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级医疗机构起付线700元，报销比例75%。2.按规定程序转诊，到市外省内住院治疗的，较市内同级别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。  未按规定程序转诊，报销比例（含保底比例）均再降低10个百分点。3.按规定程序转诊，到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。未按规定程序转诊，到省外医疗机构住院治疗的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。
（二）报销封顶线与保底报销

1.一个年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶，封顶线25万元。

2.保底报销执行“负面清单”制度。省内保底报销比例45%，省外保底报销比例40%。普通住院保底报销金额=（当次住院总费用-负面清单-起付线）×保底报销比例。

（三）多疗程住院政策

将白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行，同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

（四）分娩住院政策
住院分娩（含剖宫产）可享受定额补助，补助标准为800元/次；妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形按普通住院政策执行，不再享受定额补助。
（五）意外伤害住院报销政策
1.明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；2.明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院政策内医药费用起付线以上部分按50%予以报销，单次封顶额2万元，不设保底线；报销金额=（当次住院医药费用-负面清单费用-起付线）×50%。3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。4.意外伤害的后续治疗，在第一次治疗费用经基本医疗保险给予报销的前提下，仍然执行首次意外伤害报销类别。

医保政策明白纸

特殊人群报销政策
医疗救助对象分为民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员以及支出型困难家庭中因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象六类人员。
（一）基本医保公平普惠
基本医疗保险实行公平普惠，与普通参保群众享受同等待遇政策。
（二）大病保险倾斜支付
城乡居民大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。
（三）医疗救助兜底保障
医疗救助医疗救助分为基本医疗救助和倾斜救助。

1.基本医疗救助。在市域内定点医疗机构或按规定程序转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的住院和门诊慢特病费用。

2.倾斜救助。对规范转诊且在省域内发生的住院和门诊慢特病费用。



来源：市医保局







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