【专题】患者知情权

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【要  旨】

输液告知、麻醉告知、手术告知，医疗机构的告知义务贯穿于整个医疗行为。相应地，患者的知情同意权亦存在于诊疗过程的各重点环节。实践中，医方对创伤性医疗行为未详尽告知或已详尽解释但患者不能完全理解，成为此类纠纷引发的主要原因。医疗机构是否违反告知义务、有无侵犯患者知情同意权，以及违反告知义务时责任如何承担等问题，则成为此类案件审理的焦点难点。为此，本专题从患者知情同意权所涉基础概念入手，对患者知情同意权的行使、医疗机构告知义务的履行、侵犯患者知情同意权的司法审查等热点难点问题予以精析，并从完善违反告知义务的司法审查及责任认定的角度，为此类案件的审理提供思路。

【核心规定】

《民法典》第一千二百一十九条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

基础概念

患者知情同意权：是指具有独立判断能力的患者及其家属，在医方充分告知的情况下，能够理解各种风险和后果，在此基础上对医方指定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。

医疗机构告知义务：该义务系基于患者知情同意权延伸而来的义务，是指医疗机构负有向患者说明病情和医疗措施的义务。

热点难点问题精析

（一）患者知情同意权的行使

在医疗领域，创设告知义务是因为具有侵袭性的医疗行为必须获得正当性基础，而患者的知情同意权是阻却侵袭性医疗行为违法性的法定事由。

1. 患者知情同意权的行使内容

（1）充分知情权。医疗知识的专业性、复杂性要求医生应以通俗易懂的语言向患者履行告知义务，以使患者能够充分了解自己的病情、可供选择的治疗方案及其治疗价格、成功率和治疗效果等。考虑到我国现实状况，单一的书面告知可能会给部分患者带来理解上的困难，为使患者充分了解医疗机构的意见，医疗机构向患者告知相关情况时，应尽量采取口头说明和书面说明相结合的方法。

（2）自行决定权。当充分了解医疗机构的专家意见之后，患者可能会面临很多种选择。拒绝治疗还是同意治疗，选择何种方案治疗，选择在哪家医院治疗等等一系列问题，均需要患者作出决定，这就产生了患者的同意权与拒绝权。

2.患者知情同意权的行使主体

（1）患者明确表示同意。医疗活动的合法性必须以患者的同意或者承诺为前提。创设告知义务的立足点是保护患者利益，在患者与医疗机构之间妥当地划分医疗风险。当然，患者的同意不以书面形式为必要，只要有明示的意思表示即可。但是无论采用何种同意方式，必须以患方充分了解所同意的具体内容为前提。

（2）近亲属代为行使知情同意权。《民法典》婚姻家庭编规定了父母与子女、祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女及兄弟姐妹之间的扶养义务，该种义务当然包括对被扶养人的医疗照顾。因此，对于患者存在生命垂危等紧急情况无法明确作出意思表示的，应当由患者的近亲属代替其行使知情同意权。

3.患者知情同意权的限制情形

（1）基于公共利益的强制医疗。为了使公共利益以及他人利益免受正在发生的危险的侵害或者威胁，医疗机构依照法律法规授权，可以在必要情况下对正患有特殊疾病的患者强制行使救护和诊疗措施，而患者必须接受，无权拒绝。这就在医疗机构和患者之间形成了强制医疗关系，医疗机构据此对患者展开救护和诊疗工作就属于强制医疗行为。根据我国目前法律法规的规定，医疗机构基于公共利益实施强制医疗行为包括：对传染病病人实施强制医疗；对严重精神障碍者实施强制医疗；对吸毒人员实施强制医疗。

（2）医疗紧急情况。对于紧急情况的理解应从严掌握，一是该情况已严重危及患者及其生命健康；二是该危险具有现实紧迫性。对于不实施医疗措施违反医疗伦理的，医疗机构可以实施紧急专断治疗。如对于自杀者的急救以及明显不理性的拒绝治疗情形，患者的知情同意权应受到限制。

                  

（二）医疗机构告知义务的履行

1. 医疗机构履行告知义务的范围

医疗机构应当向患者告知的信息主要是对患者作出选择具有决定性影响的信息。一般包括：

（1）患者的病情。《民法典》第一千二百一十九条首先规定了医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情。即医务人员对于患者的病情轻重及痊愈的可能性，有告知患者的义务，这是取得患者有效承诺的前提。

（2）医疗机构拟采取的医疗措施。医务人员告知患者病情后，即应将要采取的医疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等告知患者。

（3）相关医疗措施的医疗风险。对于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症，包括医疗机构的医疗设备、医务人员防止危险发生的能力等。

（4）相关医疗措施的替代医疗方案。对于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员不仅应告知患者被推荐手术、检查、治疗的信息，还应告知其相关替代医疗方案信息。这是因为，患者只有在充分了解各种医疗方案的益处和危险之后才能作出同意。实践中，诊疗某一特定疾病的医疗措施通常不止一种，且不同医疗措施的其疗效、对医务人员的能力要求、医疗费用均不尽相同。因此，医务人员在告知患者具有医疗替代方案的同时，应向其说明替代医疗方案所伴随的风险及其性质、程度和范围；替代医疗方案的治疗效果、有效程度；替代医疗方案可能引起的并发症及意外；不采取此替代医疗行为的理由等等。

2.医疗机构履行告知义务的认定

合理确定医务人员履行告知义务的标准，是患者知情同意权实现的关键。考虑到医学问题的高度专业性和技术性，想要患者能够正当合理地作出“同意”的意思表示，医务人员就必须以患者能够理解的方式向患者披露所有潜在影响其决策的风险。因此，应当以患者从医疗机构处掌握的信息是否足以使其作出正当合理的判断为标准，认定医疗机构是否履行了告知义务。这一标准平衡了医务人员和患者之间的权利义务关系，既要求医务人员应当根据患者病情及诊疗的需要充分履行告知义务，又避免了医务人员承担过多的患者对告知的期望义务。

3.医疗机构违反告知义务的具体表现

（1）未履行告知义务。这是医疗机构违反告知义务的最基本形态。但是考虑到某些特殊疾病的诊断结果会对患者的心理、生命健康带来重大的危害，此时医疗机构应选择适当的方式履行告知义务，甚至避免告诉患者本人。此外，对于长期重复性医疗行为，也不需要强制医疗机构每次都履行详尽的告知义务。

（2）未充分履行告知义务。临床上往往将某种治疗措施可能出现的各种情况罗列于告知书上，而忽略与患者及其家属的沟通，使得告知内容没有针对性。如未告知治疗过程中的并发症、药物的毒副作用、手术中擅自扩大手术范围、手术后必要的复查等。

（3）错误告知。医疗机构由于疏忽等原因，错误告知患者的病情、医疗方案的成功率、副作用等。

（4）迟延履行告知义务。这种情况经常导致患者失去治疗的最佳时机，患者的合理期待利益受到损害。比较典型的是，医疗机构迟延履行转诊告知义务。

（5）未经同意而实施医疗行为。医疗机构履行告知义务的目的是为了获得患者或者其近亲属的同意，因此，医疗机构尽管向患者充分告知相关医疗信息，但未获得患者或者其近亲属的同意就实施医疗行为的，仍然有可能构成侵权。

（三）侵犯患者知情同意权的司法审查

确定医疗机构或者其医务人员是否尽到告知义务、其未尽告知义务与患者损害后果之间有无因果关系等是侵犯患者知情同意权案件审理的难点。对此，司法实践中应注意从以下方面对此类案件进行审查判断：

1.患者对于本证事实负有举证证明责任

患者依照《民法典》第一千二百一十九条的规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当对下列事实承担举证责任：一是患者到医疗机构就诊的事实；二是患者有损害；三是医疗机构未尽告知说明义务与患者损害之间存在因果关系。患者无法提供前款第三项证据的，可以向人民法院申请进行医疗损害鉴定。

2.医疗机构对特殊事实负有举证证明责任

对于实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当对及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况以及取得患者或其近亲属明确同意的事实承担举证责任。原因在于，相关的病历资料由医疗机构保管，医疗结构举证证明其已履行告知义务更为容易。且此类治疗对于患者影响较大，要求医疗机构举证，有利于督促其规范诊疗行为。

3.明确医疗机构侵犯患者知情同意权与损害赔偿的关系

（1）医疗机构损害赔偿的前提。医务机构违反告知义务的情形包括两种：一是违反告知义务但未造成患者人身实质性损害；二是违反告知义务造成患者人身实质性损害。对此，《医疗损害司法解释》第十七条规定，医务人员违反《民法典》第一千二百一十九条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。即医疗机构违反告知义务、侵犯患者知情同意权，并不一定会承担损害赔偿责任，仅在其因违反告知义务给患者造成了人身损害的情况下，才需承担损害赔偿责任。

（2）医疗机构损害赔偿的范围。《医疗损害司法解释》第十七条规定的损害，主要针对的是人身损害赔偿问题，因《民法典》第一千一百八十三条规定，侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。赔偿精神损失以造成人身权益损害为前提，未造成人身伤害，仅造成单纯物质利益损失的，不赔偿精神损害抚慰金。需要指出的是，侵害患者知情同意权造成物质利益损失的，侵权人仍应承担赔偿责任。

4.存在的误区：签署知情同意书＝医疗机构当然免责

实践中，有相当多以“告知书”形式存在的医学文书，其中以知情同意书、手术同意书、风险告知书等最为常见，该类文书也是医疗机构主张已依法履行告知义务的常见证据。审理时需注意，医疗损害赔偿责任采用的是过错责任，其认定标准是医疗机构是否存在过错，无过错则无责任，签字并不意味着责任的转移。知情同意书仅仅是医疗机构是否依法履行告知义务的证明，而且医疗机构是否充分恰当地履行了告知义务，还要审查知情同意书记载的内容及其他相关证据。目前存在着少数医疗机构将告知义务范围扩大，将医疗过错纳入知情同意书中的情形。这是不正确的，因医疗过错并不属于医疗风险。上述做法将告知义务的立足点变成了保护医疗机构不承担医疗过错责任，侵害了患者的基本的人身权，按照《民法典》第四百九十七条的规定，该条款也是无效条款，不能产生减轻或者免除医疗机构责任的法律效果。

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