药师说药 | 非布司他、别嘌醇、苯溴马隆的区别，痛风选哪个？

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对于长期患痛风、高尿酸血症等疾病的患者来说，非布司他、别嘌醇、苯溴马隆这几种常见药一定并不陌生。


但这三种药物有何不同，该如何选择呢？今天好药师就一次性为大家讲解清楚。




作用机制

1、别嘌醇和非布司他：属于抑制尿酸合成药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的合成，降低血尿酸水平。

2、苯溴马隆：属于促尿酸排泄药，通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。




适应症

1、别嘌醇：可用于治疗原发性和继发性痛风、继发于恶性肿瘤的高尿酸血症、器官移植后高尿酸血症，以及草酸钙性结石病。

2、非布司他：尚无应用于继发性高尿酸血症患者（包括器官移植）的研究，因此不建议应用于尿酸盐大量升高的患者，如恶性疾病、Lesch-Nyhan综合征。

3、苯溴马隆：适用于原发性和继发性高尿酸血症、各种原因引起的痛风以及痛风性关节炎非急性发作期。




如何代谢


1、非布司他、别嘌醇：经肾脏排泄。
2、苯溴马隆：经胆道排泄。


三种药物都在肝脏中代谢转变活性，但排泄器官不同。由此可见三种药物对于肝脏都会造成一定的负担且可能造成不良反应，而非布司他、别嘌醇尤其对于肾病患者要慎重使用。


药效强度


通常来讲，非布司他药效＞别嘌醇。小剂量（40mg）的非布司他降尿酸的有效率高于常规剂量（300mg）的别嘌醇，但非布司他药量过大有引起痛风急性发作的风险。因此非布司他、别嘌醇都要由小剂量逐渐增至常规剂量。

苯溴马隆在肾功能正常患者中有效率可达到90%以上，但本身有肾功能障碍的患者效果可能不明显。

安全性



1、别嘌醇：可引起致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。
需要特别提醒的是：中国汉族人HLA-B*5801基因阳性率为6％～8％，而白人仅为2％。因此建议，国人在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801基因检测，结果阳性的患者禁止使用。
2、非布司他：相比于别嘌醇，非布司他具有较高的心血管事件发生率。虽然与非布司他的因果关系还未确定，但服药时应监测心肌梗死和脑卒中的症状和体征。
3、苯溴马隆：最应关注的不良反应是肝毒性。2003年，苯溴马隆曾因此退出欧洲市场，但在2004年又在一些国家重新注册。2004年国家药品监督管理局也曾警示苯溴马隆的肝损害风险。

降尿酸药治疗策略


1、确定血尿酸目标值

2016年版《中国痛风诊疗指南》认为，将血尿酸降低至360μmol/L以下，可控制病情，促进已有痛风石的溶解，同时可预防肾病的发生。

2、选择降尿酸药物

国外指南：肾功能正常的痛风患者，首选别嘌醇；当无法耐受别嘌醇时，或增加剂量后血尿酸仍然无法达标者，考虑换用非布司他，或苯溴马隆。

国内指南：对于抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。

需要再次提醒的是：非布司他的心血管风险大于别嘌醇；HLA-B*5801基因阳性者禁用别嘌醇；有肾结石的患者禁用苯溴马隆。

3、降尿酸疗程

关于何时应停止降尿酸治疗，学界仍无定论。

目前已有研究显示，无临床症状且每年复查血尿酸保持在<420μmol/L的患者经过5年治疗后停止降尿酸治疗，痛风复发的风险未明显增高。




药师说


温馨提示：

别嘌醇和非布司他属于抑制尿酸合成药，虽然不会增加尿液中尿酸浓度，但会增加尿液中次黄嘌呤和黄嘌呤浓度。为了预防黄嘌呤结石的形成，在服用别嘌醇和非布司期间，均应增加饮水量，必要时碱化尿液。

特别提醒：

别嘌醇、非布司他、苯溴马隆都可引起肝功能异常，开始用药前需测定肝功能，长期用药时需要定期监测肝功能。


在实际临床工作中，究竟选择哪一类药物，亚洲地区的指南，对抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药都是同等推荐，均为一线治疗药物，建议大家综合考虑药物的适应症、禁忌症、肝肾功能、合并症及经济能力，在医生的指导下使用。