@所有人,太湖城乡居民医保报销流程

今日邳州

一、门诊报销

1、普通门诊参保居民持身份证或电子医保凭证在县内乡镇卫生院或村卫生室门诊就医享受门诊统筹报销。2、慢性病门诊安庆市域内慢性病门诊：参保慢性病患者持身份证或社保卡在安庆市域内定点医疗机构即时结报。市域外慢性病门诊：到政务服务中心医保窗口办理报销手续。提供参保患者身份证及银行存折（卡）首页复印件、治疗所认定慢性病必需的（或专用的）药品、检查和治疗项目（根据省市统一规定的慢性病用药目录及诊疗项目）的费用发票（附清单）等材料。医学检验中心、医学影像中心、商业零售药房（双通道药品除外）、村卫生室医药费发票、手写发票、过期发票及已享受其他医疗保险报销的发票均不予补偿。3、大额门诊提供参保患者身份证及个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、二级及以上定点医疗机构符合大额门诊报销范畴的普通门诊治疗发生范围内的医药费用发票（年度内累计费用需超过3000元）、费用清单及门诊病历原件。
4、特殊门诊

指参保残疾人假肢、助听器（7岁以下儿童）、18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见患者在指定服务机构发生的门诊费用。以上特殊门诊需在省相关部门指定的定点单位治疗，提供参保患者居民身份证及个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、门诊病历及门诊发票等办理报销。

二、住院报销

即时结报医院住院

县域内住院：持患者身份证（无身份证的老人或儿童绑定到户内成员的电子医保凭证）或电子医保凭证在医院结算窗口办理报销手续。基本医保、大病保险及医疗救助实现一站式结算，无需再到医保窗口报销。

县域外住院：办理转诊备案登记后持社保卡和身份证直接在全国范围内的定点医院窗口均能办理报销（转诊备案规定见下表）。除急诊急救外，参保对象在医保非定点医院住院的不享受医保报销待遇。



     零星报销（因网络等特殊原因未即时报销患者）
1、普通住院（含分娩）提供参保患者身份证（无身份证的老人或儿童提供患者户口簿）、个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、住院发票、费用清单及出院小结原件等材料，报销款直接汇入所提供的银行账户。 2、意外伤害住院 提供参合患者身份证及个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、住院发票（加盖经治医院财务专用章）、费用清单及出院小结等原件材料（由他人代办的，应同时提供代办人身份证件）,并签订承诺书，经医保部门调查后，报销款直接汇入所提供的银行账户。 参保人承担全部或部分责任的，在申请意外伤害医疗保险待遇支付时，需提供交通安全管理部门责任认定书、人民法院判决书、裁定书原件；认定第三方责任人不支付或不能全部支付的，需提供司法机关出具的相关材料。报销时间规定：参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，医疗保障经办机构不再受理。因案件诉讼等不可抗力致使申请延迟的，能提供有关部门证明的除外。 3、新生儿住院新生儿住院实行“落地”参保政策，需在出生后90天内在线缴纳参保金，自出生之日起享受城乡居民基本医保待遇。报销提供患儿户口簿（即时报销提供患者父母绑定电子医保凭证）、个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、住院发票、费用清单及出院小结原件等材料。报销款直接汇入所提供的银行账户。



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     温馨提示：通过安徽医保公共服务平台在线参保（关注太湖医保公众号，回复“新生儿”可在线观看参保流程视频）。

      县外住院转诊备案（非定点医疗机构不予报销）：

      办理转诊备案后直接在医院结算窗口办理报销，因网络等原因未即时报销的，通过转诊备案后带齐相关材料到医保窗口办理报销。
温馨提示：关注太湖医保公众号或下载皖事通APP，通过“太湖医保网上办事大厅”手机线上办理转诊备案或通过安徽医保服务平台在线备案登记。



三、慢性病申报鉴定

通过“太湖医保网上办事大厅”手机线上申报慢性病（乡镇、村及各级医疗机构均有协助端入口协助无智能手机的老人、儿童办理慢性病申请），上传以下材料：1、患者二代居民身份证或社保卡。2、二级以上医疗机构出具6个月以内的门诊病历原件、检查报告单及疾病诊断证明书（已住院患者提供二级以上医疗机构的出院小结、疾病诊断证明书及相关病历资料）。 温馨提示：关注“太湖医保”公众号，回复“慢性病”可在线浏览慢性病申请操作视频。慢性病办理结果短信告知申请人（务必准确填写申请人手机号码）或通过安徽医保公共服务平台在线查询慢性病认定结果。


video: https://mp.weixin.qq.com/mp/readtemplate?t=pages/video_player_tmpl&action=mpvideo&auto=0&vid=wxv_2522289494880960513
慢性病病种：
普通慢性病(50组)：高血压、高血压伴并发症、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、血友病、恶性肿瘤门诊治疗、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病(老年痴呆)、青光眼、骨髓增生性疾病、先天性免疫蛋白缺乏症、脑瘫、普拉德威利综合征、帕金森病、尼曼匹克病、生长激素缺乏症、ANCA相关血管炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、中重度银屑病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎(非1b型)、慢性丙型肝炎(1b型)、耐药性结核病、重度特应性皮炎、肾病综合征、慢性肾脏病。 特殊慢性病（22组）：心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、肝豆状核变性、精神障碍、多发性硬化、特发性肺纤维化、肝硬化、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、肢端肥大症、黄斑性眼病、肺动脉高压、再生障碍性贫血、血友病重型、白血病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗）、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后抗排异治疗、肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、造血干细胞移植抗排异治疗。



四、县外住院转诊转院

根据安庆市医疗保障局、安庆市财政局有关文件规定，太湖县参保人到太湖县以外的医疗机构住院的，需在我市二甲或以上医疗机构办理转诊转院备案手续。参保人员除急诊急救或异地安置外，未按规定办理转诊转院手续在安庆市市级医疗机构住院就医的，其报销比例（含保底比例）在原待遇标准基础上降低 5 个百分点；在安庆市域外住院就医的，其报销比例（含保底比例）在转诊转院支付标准基础上降低 10 个百分点。 异地务工（经商）、长期异地居住人员可提供外出务工证明、房产证、暂住证、营业执照、学生证等证明材料，通过太湖医保网上办事大厅在线办理。


video: https://mp.weixin.qq.com/mp/readtemplate?t=pages/video_player_tmpl&action=mpvideo&auto=0&vid=wxv_2319326706987220994

五保、低保及监测人口未办理转诊转院备案在县域外住院不享受医疗救助待遇。   
根据县域医共体牵头医院片区范围：太湖县人民医院负责晋熙镇、小池镇、新仓镇、牛镇镇、寺前镇、北中镇、百里镇、弥陀镇、汤泉乡及龙安村等区域参保居民的转诊转院备案工作。联系电话：4187725。太湖县中医院负责刘畈乡、天华镇、徐桥镇、城西乡、江塘乡、大石乡等区域参保居民的转诊转院备案工作。联系电话4162417。 温馨提示：通过“太湖医保网上办事大厅”、国家医保平台APP或县人民医院、县中医院备案专用电话均可以办理转诊备案。备案时未提供任何资料的仅能办理未转诊备案，报销待遇将受到影响。





编 辑 | 方华枝  张小敏
审 核 | 刘应华  刘   燕 主办单位 | 太湖县医疗保障局运营单位 | 太湖县融媒体中心


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