城乡居民基本医疗保险政策知晓

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医保政策



门诊待遇



01

普通门诊：
普通门诊保障不设起付线，参保居民在签约的基层医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的报销比例为60%，社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为70%。门诊统筹年度最高支付限额330元（含一般诊疗费及家庭医生签约服务费）。签约管理：参保居民原则上在参保地选择1家基层医保定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）签约，已办理区内异地就医备案手续的可在备案的就医地选择1家基层医保定点医疗机构签约，签约后享受普通门诊统筹待遇。参保人员在参保地和备案就医地首次签约不受时间限制，变更签约原则上在每年6月1日至30日或12月1日至31日期间进行。变更签约后原签约关系自动解除，不变更的默认原签约关系中的任意1家。

02

门诊大病（门慢特病）：
患有自治区医保政策规定的高血压等30种疾病的参保患者，须持社保卡（医保电子凭证）或有效身份证件、病历资料或检查资料和2张1寸照片，可通过协议医疗机构医保办申请办理门诊大病。参保人员可自主选择1家一级协议医疗机构和2家二级及以上协议医疗机构作为签约医院。每年第二、四季度重新选择协议医疗机构并进行签约，作为下半年或次年的门诊大病定点就医医院，原签约医院终止待遇结算。城乡居民门诊大病起付标准统一为500元，除肾透析、苯丙酮尿症外，其他门诊大病起付标准500元以上政策范围内支付比例确定为60%，门诊大病报销金额与普通住院资金实行捆绑使用，患两种以上门诊大病的，按照病种最高支付限额由高到低排序，第二个病种减20％；即报销80%，从第三个开始，每增加一个病种，其限额较前一个病种比例降低10个百分点。其中高血压与糖尿病在二级及以下医疗机构不设起付线，首次开始政策报销比例50%,累计个人自负费用达到500元后，按60%比例报销;三级医疗机构设500元起付线,按60%比例报销;年度基金最高支付限额为2400元。

住院待遇


01

普通住院
城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额确定为13万元。参保居民在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院起付标准按原标准的70％计算。参保人员在区内各协议医疗机构就医，享受同城化结算待遇，从2020年10月1日起，不再办理基本医疗保险转诊转院手续，持社保卡或医保电子凭证即可直接办理就医结算手续。

全区	住院起付标准（元）				政策范围内住院报销比例%
	三级甲等	三级乙等	二级	一级	三级甲等	三级乙等	二级	一级
	1000	700	400	200	55	75	87	90

大病保险：每一个交了居民医保费（2022年个人缴费330元）的人，不需要另外缴费（由政府筹资为参保人投保），年度内在协议医疗机构住院，单次或累计个人负担医疗费用在起付标准（固原市市2022年大病保险起付标准是8500元）以上符合医保政策的费用由大病保险给予报销。大病保险报销比例按医疗费用高低分为6段进行报销，对20种重大疾病的患者，在此基础上，再进一步提高报销比例。城乡居民在一个自然年度内报销大病费用时，只计算一次城乡居民大病保险起付额。特困人员（含孤儿）、低保对象（含高龄低收入老年人）和返贫致贫人口，在享受大病保险普惠待遇政策基础上，大病保险起付线降至3千元、报销比例提高5个百分点。

分段	年度个人负担合规医疗费用（元）	城乡居民大病保险支付比例（%）
		普通疾病	20种大病
1	起付线-100000	60	61
2	100001-200000	61	63
3	200001-300000	62	64
4	300001-400000	63	65
5	400001-500000	66	68
6	500001以上	70	73

02

生育住院：

城乡参保居民在自治区内医疗机构依法生育的，其住院费用在医保经办机构和医疗机构均实行按人头定额包干结算(特需服务费用除外)。包干结算费用不受基本医疗保险三项目录限制，但不包括特需服务费，特需服务费由参保个人承担。参保人员在自治区外医保协议医疗机构依法生育,以及在自治区内医疗机构住院分娩过程中有合并症或发生子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、胎膜早破的严重并发症，住院费用按城乡居民基本医疗保险住院政策规定的比例支付。

医疗机构划分	包干标准	支付比例		支付金额
三级医疗机构（甲等）	4500元	个人负担	55%	2475元
		基金支付	45%	2025元
三级医疗机构（乙等）	3200元	个人负担	50%	1600元
		基金支付	50%	1600元
二级医疗机构	2400元	个人负担	40%	960元
		基金支付	60%	1440元
二级专科   医疗机构	1900元	个人负担	35%	665元
		基金支付	65%	1235元
一级及以下医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）	800元	个人负担	25%	200元
		基金支付	75%	600元

03

意外伤害住院
参保居民发生无第三方责任意外伤害的,其符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用按城乡居民基本医疗保险规定支付。
04

突发疾病急诊急救费用报销
参保人员经门诊、急诊急救后转入同一家医院住院治疗的，符合基本医疗保险规定的急诊急救医疗费用可并入住院医疗费用之中支付:参保人员因突发疾病在同一家医院门诊急救抢救留观72小时以内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用支付。


异地就医

除急诊急救、恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗及生育外，参保人员因病情需要赴自治区外定点医疗机构住院就医的，在就医地或参保地二甲及以上定点医疗机构办理转院手续，转入区外二级及以上定点医疗机构就医。参保人员未办理转院手续自行前往区外定点医疗机构住院就医的，按政策规定的同级别医疗机构报销比例的50%报销。按照国家现行规定，参保人在异地定点医疗机构就医直接结算时，按照“就医地目录、参保地政策”执行医保报销，即：不论是住院还是门诊，医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围均执行就医地的医疗保险政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等均执行参保地的医疗保险政策。

医疗救助政策



医疗救助对象：具有固原市户籍的以下人员：特困人员（含孤儿）、低保对象（含高龄低收入老年人）、脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口 ；已脱贫人口和纳入民政部门低收入人口监测范围的低保边缘人口。已脱贫人口和纳入民政部门低收入人口监测范围的低保边缘人口中发生高额费用的大病患者，年度门诊慢特病和住院累计总费用，扣除基本医保、大病保险支付部分，剩余合规费用达到2 万元及以上的人员被确定为因病返贫致贫救助对象。医疗救助标准：在基本医保“三个目录”规定范围内，门诊慢特病和住院救助共用5万元的年度救助限额。在年度救助限额内，对扣除各类医疗保险支付部分后的剩余合规费用，特困人员（含孤儿）按照100%比例给予救助；低保对象（含高龄低收入老年人）和纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口按照80%比例给予救助。经过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，对规范转诊、年度累计剩余合规费用仍超过3千元及以上的救助对象，按照70%比例给予倾斜救助，年度救助限额16万元。

温馨提示：在固原市中医医院出院未结算的患者，请携带住院患者本人社保卡及时到新楼门诊大厅医保结算窗口办理结算手续，结算窗口24小时为您办理结算手续（联系电话：0954—7288153）。

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编辑：办公室

供稿：医保科