陶建平等 | 共同富裕背景下农村居民医保受益公平性研究

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陶建平1, 吴汉辉1, 刘福星1等. 共同富裕背景下农村居民医保受益公平性研究[J]. 社会政策研究, 2022, (3):61-78.

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陶建平1等. "共同富裕背景下农村居民医保受益公平性研究." 社会政策研究 3(2022):61-78.

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陶建平1, 吴汉辉1, 刘福星1, & 张晓香2. (2022). 共同富裕背景下农村居民医保受益公平性研究. 社会政策研究(3), 61-78.

【摘  要】保障农村居民医保受益公平是实现共同富裕的内在要求。本文基于2011—2018年CHARLS数据，运用Heckman模型、中介效应模型以及DID模型对不同收入等级农村居民的医保受益公平性进行研究。结果表明：在新型农村合作医疗制度下，不同收入等级农村居民的医保受益并不公平，高收入农村居民在医保受益过程中享有来自低收入农村居民的“逆向补贴”，且其更倾向因健康标准较高而产生过度医疗的道德风险；城乡居民基本医疗保险能够显著提升低收入农村居民的医保受益程度和公平性。由此，本文提出加强农村居民收入识别机制、实施倾斜性医疗保险补偿政策、加快城乡居民基本医保和医疗资源整合等建议。
【关键词】共同富裕 城乡居民基本医保 受益公平性 逆向补贴 道德风险


一、引言

随着乡村振兴战略和医保扶贫政策的实施，农村居民医疗保障水平稳步提高。2020年我国全面打赢脱贫攻坚战，彻底消除了绝对贫困，但相对贫困人群占比依然较大，基本公共服务不平衡、不充分问题仍然比较突出，这严重阻碍了我国共同富裕政策目标实现（李实、杨一心，2022）。我国城乡分割的医疗卫生保障政策使农村居民基本医疗保障水平长期低于城镇居民（谢兰兰，2021），2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民基本医保”）制度。作为社会保障制度重要组成部分的医疗保障在促进社会公平、实现共同富裕上承担重要责任（王震，2022），《“十四五”全民医疗保障规划》强调了建设公平医保在促进共同富裕中的重要地位①国务院办公厅：国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知，http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-09/29/content_5639967.htm，2021年9月29日。，推进医保受益公平已成为实现共同富裕的内在要求。

农村居民医保受益公平性的内涵是要求农村居民在受益过程中实现横向公平和纵向公平。其中横向公平是指每位参保居民都可享受医疗保险报销待遇（白晨、顾昕，2015）。国家医疗保障局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》指出，截至2021年底，我国参保覆盖面稳定在95%以上，已形成“全民医保”的局面①国家医疗保障局：《2021年医疗保障事业发展统计快报》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/3/4/art_7_7927.html，2022年3月4日。，医保横向公平性得到明显提升（关博，2021）。纵向公平指不同收入等级参保居民享受一致的报销水平（吕文洁，2009），具体体现在低收入农村居民不应因罹患疾病而导致其他消费减少（Chetty et al.，2009），同时高收入农村居民不应因医保水平的提高而出现道德风险（于新亮、朱铭来、熊先军，2017）。因此，就理论层面而言，农村居民医保受益纵向公平应为既可以弥补低收入农村居民的医疗保障不足，同时又可以实现不同收入等级农村居民的医保受益公平。

在共同富裕背景下，城乡居民基本医保制度实施，是否有利于提升不同收入等级农村居民医保受益的横向公平？以及城乡居民基本医保制度的整合是否促进了纵向公平？本文将从实证的视角对不同收入等级农村居民医保受益公平性进行研究，这对全面推进乡村振兴、稳步实现共同富裕具有重要意义。
二、文献综述

共同富裕背景下有关基本医疗保险的受益公平性研究主要集中在三个层面：第一，基于宏观层面对我国医疗保障体系公平性的考察。促进共同富裕就要着力推进基本公共服务均等化，医疗保障体系作为基本公共服务中的重要一环应发挥其促进医疗公平、实现社会公共服务均等化的重要作用（郑功成，2022）。基本医疗保险作为医疗保障体系下的一项社会制度，其目标在于让社会每位居民享受到健康平等和医疗平等，让每位居民共享社会发展成果（张来明、李建伟，2021）。当下我国医疗保障体系已得到极大发展，但同时存在的医疗保障体系发展不平衡以及居民受益不公平性问题也较为突出（申曙光，2021），主要体现在低收入群体的医疗保障待遇水平不高，高收入群体医疗服务需求过度上（詹长春、郑珊珊，2018）。有学者以职工医保为例，基于省际医保收支数据，就现有医疗保障公平性问题进行研究发现我国医保基金支出存在地区性差异（王震，2022），表现为经济较发达地区基金结余过多而欠发达地区常年入不敷出，这显然背离了我国医疗保险的公平性原则。

第二，基于微观层面对不同收入等级居民医保受益公平性的研究。一个公平的医疗保障体系应该涉及起点公平、维护过程公平和促进结果公平（谢兰兰，2021）。促进结果公平体现为提高医保的受益公平性，医疗保险受益公平是指居民的医保受益程度仅由其年龄、性别、健康状况等医疗需求因素决定，而不受收入、教育、户籍等其他社会因素影响，且还应体现出对低收入居民的政策倾斜（Wagstaff，2002；申曙光、孙健，2009；李亚青，2013；Kronenberg et al.，2013）。我国农村居民医保受益不公平的主要原因在于不同收入层级农村居民缴纳的保费与享受的医保补偿存在差异（Sen et al.，2015）。Alvarez F N等对不同国家的医疗保险体系进行研究发现，居民医保受益程度与其收入水平息息相关，且大多数国家医保政策对于高收入群体具有显著优势（Alvarez F N et al.，2016）。有的研究发现我国目前的医疗保险体系并未在不同收入水平的居民中做到受益公平（李亚青、罗耀，2020），且在实践中高收入居民的医疗资源使用多于低收入居民，同时住院医保补偿显著高于低收入居民（姚奕、陈仪、陈聿良，2017）。但也有学者发现我国新农合制度更有利于低收入农村居民，表现为低收入农村居民具有更高的医疗保险报销可能（谭晓婷、钟甫宁，2010）。

第三，医保政策改革是否促进了居民受益公平。杨红燕在新农合实施初期就对其效果进行了评估，通过分析政策实施前后的居民受益状况后发现，新农合显著降低了城乡医疗服务因筹资带来的受益不平等（杨红燕，2007）。刘昌平、赵杰利用2011年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）微观数据研究发现新农合报销补偿对医疗服务利用不公平具有改进作用（刘昌平、赵杰，2016），但Hong L等却指出新农合制度下的医疗服务可及性仍有待提高（Hong L et al.，2014）。有学者发现医保制度的整合对低收入人群具有积极的补偿效应，并显著提高了低收入人群的医保受益公平性（马超等，2016；金双华等，2020；李琴等，2021）。但也有学者研究认为，城乡居民基本医保的整合并未促进农村居民的医保受益公平性（刘小鲁，2017；王红漫等，2019）。

综上所述，大量已有文献从不同视角对不同地区城乡居民基本医保基金收支公平性和某一特定地区城乡居民基本医保受益公平性进行了研究，但更多是局限于对城乡居民基本医保受益公平性的定性分析，并未对其机制进行深入探讨。而且既往研究多以集中指数、基尼系数等非参数方法对城乡居民基本医保的受益公平性进行测算，忽略了参数方法以及其中可能存在的内生性问题。鉴于此，本文运用健康保险公平保费理论，利用2011—2018年CHARLS数据，采用Heckman样本选择模型，对我国不同收入等级农村居民医保受益公平性进行研究，并尝试运用中介效应模型分析医保贡献度以及健康风险对农村居民医保受益公平性的影响路径与机制，利用双重差分（DID）模型进一步分析城乡居民基本医保制度的整合对农村居民医保受益纵向公平性的影响，以期为推进乡村振兴、实现共同富裕提供实证支撑。
三、理论分析与研究假说

社会医疗保险作为国家提供的一项公共服务，其福利性和公益性特征使其明显有别于以盈利为主要目的的商业保险，目标在于保障全体社会成员能够公平地享受基本医疗服务，以促进全民健康水平的提高（李亚青，2014）。但近年来有不少学者研究发现我国医疗保险存在低收入群体“逆向补贴”高收入群体的现象，具体表现为健康状况好的农民比健康状况差的农民获得更高的待遇水平、富裕的农民比贫穷的农民获得更高水平的医保补偿率。这种保费缴纳与待遇给付的不平等性使得高收入和健康群体获得“正收益”，而使得低收入和非健康群体居民获得“负收益”，这也成为农村居民医保受益不公平的直接来源（杨天宇，2009；赵斌、麻晓卯，2012；廖藏宜、于洁，2021）。

为从理论上探究我国农村居民医保受益是否存在“逆向补贴”这种不公平现象，本文运用健康保险公平保费理论（Culter et al.，2000），从保费缴纳和待遇给付两个重要环节进行分析。健康保险公平保费理论要求居民缴纳的保费与其受益的医保补偿一致，其假设条件有二：第一，假设居民患病的概率为P，收入水平为Y，医疗消费支出为M，其他消费支出为C，所缴纳保费为π；第二，在全民医保背景下，只存在收入水平为Yl的低收入参保居民和收入水平为Yh的高收入参保居民，且Yl<rM*+π<Yh，其中r为医保自付报销比例，M*为最优医疗支出费用。另外，因参保居民均为风险规避者，故其医疗消费支出效用函数V(M)必定为凹函数，根据货币边际效用稳定性特征（Friedman et al.，1948），可将其他支出效用函数V(C)简化为线性函数，表示为V(C) =Y-rM-π。此时，居民在患病时为追求消费支出效用最大化的问题可表示为总体效用函数U(C,M)：



对（1）式求解，可得在同一医保制度覆盖的情况下，高收入参保农村居民的最优医疗消费支出为M'=V'-1 (r)。因为r<1，所以M'>M*，(M'-M*)可视为高收入农村居民因报销比例而产生的医疗道德风险。但对于低收入农村居民而言，因其没有足够的收入购买M*单位的医疗服务，故其医疗费用支出为缴纳保费后的全部可支配收入：Y-π。因此，高收入农村居民获得的医保补偿额为(1-r) M'，低收入农村居民获得的医保补偿额为(1-r)·(Y1-π)/r。将不同收入等级农村居民缴纳的保费π与其获得的医保补偿期望值作比较，可得如下关系式：



由（2）式可知，不同收入等级农村居民的医保补偿受益期望值并不相等，且高收入农村居民在受益过程中产生了高于平均医保补偿水平的“正收益”。为此，本文提出假说1。

假说1：在同一医保制度下，不同收入等级农村居民的医保受益并不公平，且高收入农村居民享有来自低收入农村居民的“逆向补贴”。

不同收入等级农村居民的医保受益公平性除与其缴费能力有关外，医疗服务利用的公平性也是一项重要因素。医疗服务利用公平要求参保人的医疗消费支出和医保报销额度仅由其健康风险决定，倘若在全体参保者中出现了部分居民健康状况更好并使用了更多的医疗服务，则暗示这种医疗或医保制度并不公平（解垩，2009）。而上文中指出，当高收入群体拥有更高支付能力水平从而更易达到医保给付线水平时，较大概率会产生(M'-M*)单位的过度医疗需求，这与王翌秋和王贞等学者的研究结论具有一致性（王翌秋，2012；王贞等，2019），即高收入等级的参保居民倾向于拥有更高水平的医疗资源可及性，同时也更倾向于产生过度医疗的道德风险，从而获得更多的医保补偿，由此本文提出假说2。

假说2：收入等级越高的农村居民越可能出现过度医疗的道德风险，从而获得更高的医疗保险待遇。

上述理论分析与假说的提出意味着我国农村在现行医保制度下，很有可能出现了低收入者“逆向补贴”高收入者的现象，而这显然与我国城乡基本医保的公平性内涵相悖。为进一步验证和解释上述假说，本文将假说核心分为“医保供给端”和“医保需求端”，即保费缴纳和待遇给付两部分，据此绘制影响路径图并进行实证分析（如图1）。



图1 医保纵向受益公平影响路径
四、数据与模型

（一）数据来源

本文数据来源于CHARLS数据库，依据文章需要，使用了2011—2018年4次全国调查数据，并以年份、家户编码、个人编码为关键词，以参保新农合为筛选条件，利用Stata17.0进行数据处理构成面板数据，在对样本缺失值进行剔除后最终保留了7477个样本，变量选取及定义如表1所示。

表1 变量选取及定义



1.被解释变量：医保受益程度

健康保险公平保费理论认为在同一保险制度下，不同的参保人应得到相等比例的医疗保险补偿，即应实现医疗保险受益公平（申曙光，2009）。因此，本文参考李亚青和周钦等学者的测算方法，以城乡居民基本医保中的新农合为制度前提，使用“新农合补偿比”作为“医保受益程度”这一被解释变量的测量指标（李亚青，2013；周钦等，2016），以考察在新农合制度下不同收入等级农村居民的医保受益公平性。

为进一步探究收入在农村居民医保纵向受益公平性中的影响机制，亦选用是否参加补充医疗保险、自评健康等级、患病率、住院率作为中介变量，考察不同收入群体在医保贡献水平和健康风险差异条件下的医保受益程度变化。其中，是否参加补充医疗保险、患病率以及住院率为二元变量，自评健康等级为多元变量。

2.核心解释变量：农村居民收入等级

本文核心解释变量为“农村居民收入等级”，参考周钦和刘欢等学者的研究范式，通过五等分法将农村居民按收入从低到高划分为五个等级，并分别归类为最低收入组、较低收入组、中等收入组、较高收入组和最高收入组（周钦等，2016；刘欢等，2020）。为避免通货膨胀等因素引起的跨年度收入等级划分的不合理性，故借助Stata17.0将其按照不同年份进行划分。

3.控制变量：性别、年龄、婚姻状况等

参照相关研究（姚奕等2017；金双华等，2020；刘欢等，2020），本文还控制了性别、年龄、婚姻状况、是否残疾、是否吸烟、是否住院、受教育程度、医保可及性等变量。此外，考虑到不同地区可能存在经济发展和政策实施效果差异，亦参考郑超等以虚拟变量形式控制地区变量（郑超、王新军、孙强，2021）。
（二）描述性统计

表2描述了新农合参保居民的住院医疗信息，且仅描述了医疗费用支出大于0的平均水平。从医疗总费用来看，最高收入组产生的医疗费用最高，为19765元，较低收入组产生的医疗总费用最低，为11955元，最高收入组比较低收入组高约65.3%。从医保补偿额来看，医保补偿随着农村居民收入等级的攀高而呈阶梯式增加，最低收入组获得的医保补偿额最低，为4527元，最高收入组获得的医保补偿额最高，为8772元。从医保可及性和报销比例来看，除中等收入组与最低收入组差别不大外，其他收入组均明显高于最低收入组，且最高收入组的医保可及性和医保报销比例最高，分别为88.3%和46.4%，远高于平均水平80.6%和42.7%。

不同收入等级农村居民在新农合这同一制度下，缴纳同样的基本医保费用，理应享受同等的医疗保险报销水平，而以上统计数据分析则显示高收入参保居民享受更高的医疗服务利用水平、拥有更高的医保可及性、获得更优的医疗报销给付率。当然，这也可能是不同收入等级参保居民对医保的贡献程度不同或是健康水平差异引致的结果。但再从各收入等级参保居民的补充医保参保率来看，其似乎并不与参保居民的医保受益程度相一致：最低收入组拥有与平均水平相一致的补充医保参保率（4.6%），但却获得了最低水平的医保报销比例（38.9%）；而最高收入组参保居民有中等水平的补充医保参保率（5.1%），却享受着最高水平的医保报销比例（46.4%），这直观地表明了不同收入等级农村居民在新农合制度下的医保受益不公平性，与本文的假说1较为一致。

一般而言，参保人健康水平越高其医疗消费支出理应越小，而表2中参保居民的自评健康等级和医疗总费用却与收入等级呈现正向趋势性，健康的居民反而拥有更高的医疗消费支出，且这一现象在高收入群体中表现得尤为突出，这也从侧面预示了假说2中高收入等级参保居民“小病大治”道德风险发生的可能。但以上结论只是通过统计描述得出的直观结果，想要进一步研究农村居民医保纵向受益公平性问题，还需运用计量经济学模型进行分析。

表2 住院参保居民样本特征值（单位：元，个）



注：医保报销比例、医保可及性、补充医保参保率以及自评健康等级不设统一量词单位。
（三）模型设计

1.基准回归模型

由于被解释变量为连续变量，故可采用最小二乘法（Ordinary Least Squares，OLS）对患病且住院农村居民的医保受益程度进行回归，该模型的表达式为：



其中，Y是患病且住院农村居民的新农合报销比例；Tn=1表示农村居民患病且住院；Xnm表示家户n属于第m个收入组。为防止完全共线性，在模型进行回归时选取最低收入组为参照组，从而方程中m的放入个数为4。Cn为控制变量，如性别、年龄、婚姻状况、是否残疾等，α0、βm和γn为待估参数，εn为随机扰动项。

2.内生性讨论

在研究不同收入等级农村居民医保受益公平问题时可以发现，只有患病且住院农村居民的医保补偿数据才能被观察到，而“患病未医”的农村参保居民不存在医保补偿。若直接使用OLS进行回归，则会产生由样本选择偏误导致的内生性问题。由此，本文选择Heckman模型进行回归，即通过构建工具变量逆米尔斯比率缓解内生性，并依据Lamda的显著性来判断模型是否需要修正。Heckman模型分为两部分：第一部分为选择方程，即预估农村居民在患病后选择住院的概率；第二部分为结果方程，即预估在不同收入等级下患病且住院农村居民的医保受益公平性，具体计量模型如下：



（4）式中，Probit（Tn=1）表示农村居民患病并选择住院的概率，κ0、λ m、和ηm为待估参数，μn为随机扰动项。为区分第一部与第二部模型，本文在第一部模型中加入“患病率”作为排他约束变量，原因在于参保人是否罹患疾病与其是否住院有着直接密切的联系，而与医保受益程度不存在直接的联系，满足工具变量选取假定；除此之外，Cn中其他控制变量与Sn保持一致。

3.机制检验

在探讨农村居民医保纵向受益公平性时，医保贡献程度和健康风险概率分别作为“医保供给端”和“医保需求端”影响医保受益公平的重要因素不容忽视。故本文参照温忠麟、叶宝娟的做法，选取是否参加补充医疗保险、自评健康等级、患病率、住院率作为中介变量，对医保受益程度进行中介效应逐步回归建模（温忠麟、叶宝娟，2014），以分析医保贡献程度和健康风险对农村居民医保受益公平的影响机制，模型设定如下：



五、实证结果与分析

（一）基准回归结果

在表3中，（1）列仅放入了核心解释变量，（2）列加入了控制变量，（3）列在控制变量的基础上加入了地区虚拟变量并使用了稳健标准误。从基准模型OLS的回归结果可知，不论是只控制核心解释变量，还是加入控制变量抑或是加入地区虚拟变量并使用稳健标准误，均出现了高收入农村居民医保受益程度至少在10%的水平上显著高于最低收入组的结果，这也表明该基准回归估计具有一定的稳健性。

表3 基准回归结果



注：（1）至（3）列括号内为稳健标准误；*、**、***表示估计量分别在1%、5%、10%的置信水平上显著，下同。

由（3）列结果可知，不同收入等级农村居民的医保受益程度存在显著差异性，这种差异在较高收入组与最低收入组、最高收入组与最低收入组之间最为明显。较高收入组比最低收入组受益程度高0.070，且在10%的置信水平上显著；最高收入组比最低收入组受益程度高0.098，且在5%的置信水平上差异显著。上述结果初步证实了本文的假说1。

从理论上来讲，居民的医保补偿水平仅由其健康因素决定，而不应受收入、教育、户籍等其他社会因素影响（Wagstaff，2002）。但依据（3）列回归结果发现，农村居民的医保受益程度与受教育程度呈正向线性关系，高教育水平比低教育水平参保人多获得约15.3%的医保补偿，这个结果与既往学者提出的医保受益公平概念并不一致（申曙光，2009；李亚青，2013），这也在一定程度上佐证了农村居民医保受益不公平现象的存在。
（二）内生性讨论

上文使用OLS分析了不同收入等级患病且住院农村居民的医保受益公平性问题，但忽视了可能存在的内生性问题，故本文使用Heckman模型对其进行重新回归，结果如表4所示。基于Heckman模型内生检验参数（Lambda）在1%的水平上显著来分析，该模型的确存在因样本选择偏误导致的内生性问题，故对其进行如（3）列所示的模型修正。

表4 基于Heckman模型的回归结果



从（1）列选择模型回归结果来看，除中等收入组外，其他收入等级农村居民的住院就医行为不具有显著差异性。从（2）列的结果方程回归结果来看，在控制其他变量的条件下，以最低收入组为参照组，较低收入组与中等收入组的医保受益程度并无差别，而较高收入组与最高收入组则存在差异。较高收入组、最高收入组的医保受益程度分别高于最低收入组0.071和0.099，且分别在5%和1%的水平上存在显著“正收益”效应。与（2）列回归结果相比，（3）列的回归结果在整体上与（2）列保持一致，仅有统计显著水平的轻微变化，而并无回归系数的改变。这一结果与前文基准回归结果相一致，也再次验证了本文的假说1。
（三）机制分析

分析不同收入等级农村居民的医保受益公平性问题，其核心在于相同医保贡献率的参保人应获得相等的医保补偿，即某参保群体具有较大的医保贡献（缴纳更高的医保费用），其应获得更高程度的医保给付率，也即符合医疗保险的正向公平性收入再分配效应（赵斌、麻晓卯，2012）。2022年，我国城乡居民基本医保的统一缴费标准为350元①国家税务总局：国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知（医保发〔2022〕20号），http://www.chinatax.gov.cn/chinatax/n810341/n810825/c101434/c5178002/content.html，2022年6月30日。，这就意味着在同一制度下，参保居民理应获得同等的医保补偿比例以及参加补充医疗保险的参保居民理应获得更高的医保补偿比例，以符合正向公平性再收入分配效应。由此，本文选用“是否参加补充医疗保险”作为判断参保人医保贡献大小标准的中介变量，以分析当医保贡献率不同时，是否依然满足受益公平性条件。

一个公平的医疗保障体系包括起点公平、过程公平和结果公平。因此，要想分析农村居民医保受益公平问题，不仅要看到不同收入群体之间因同等医保缴费获得的医保受益结果公平，也必须关注不同收入群体的健康起点公平和住院过程公平。为深入分析健康与住院在不同收入群体中医保受益公平的影响机制，本文参考范红丽等使用的“自评健康等级”“患病率”等指标，从主观和客观两个角度来测度参保居民的健康风险，使用“住院率”测度参保居民的医疗服务利用过程（范红丽、王英成、亓锐，2021），将上述变量进行逐步回归以此来分析健康和住院的中介效应，回归结果如表5所示，并绘制中介变量影响路径图（如图2）。



图2 中介变量影响路径图

表5中（1）列和（2）列表示对“是否参加补充医疗保险”中介效应的检验，（3）—（8）列表示对参保人健康风险“自评健康等级”及“患病率”的中介效应检验结果。奇数列表示在控制其他变量和地区变量的前提下，核心解释变量对中介变量的影响结果；偶数列表示在加入中介变量并控制其他变量和地区变量的前提下，核心解释变量对被解释变量的影响结果。从（1）列收入等级对是否参加补充医疗保险的回归结果来看，其影响系数并不具有统计显著性，即不同收入等级参保居民的医保贡献率并无显著差别。（2）列加入补充医疗保险后回归发现，较低收入组与中等收入组的回归系数不具有统计显著性，但较高收入组和最高收入组的回归系数却分别在10%和1%的统计水平上显著为正，这表明较高收入组和最高收入组获得了来自低收入组的医保“逆向补贴”。将样本中最低收入组、较高收入组和最高收入组的平均补充医保参保率和医保补偿进行统计，发现其补充医保平均参保率分别为3.6%、3.5%和3.1%，并无百分位上的明显差别；而其医保补偿率平均水平为6.4%、8.9%和10.0%，表现出明显的不一致性。由此可得，无论是计量模型的回归结果还是样本统计量的分析，均表明了在现有样本下高收入组在与低收入组医保贡献率一致的水平下有着更高的医保受益程度。

表5中（3）列和（5）列分别用自评健康和患病率测度了不同参保居民健康风险的差异，（7）列测度了不同收入等级参保居民的住院率水平差异。从（3）列中等收入组和最高收入组的回归系数分别为0.096和0.232且均在1%的统计水平上显著来看，中等收入组和最高收入组的健康程度明显大于最低收入组；从（5）列来看，各收入组参保居民的患病率并不存在统计学上的显著差异；从（7）列中等收入组回归系数为0.026，且在5%的水平上显著来看，中等收入组的住院率水平明显高于最低收入组。一般而言，具有更高健康水平的参保人其健康风险理应更小，拥有相同疾病患发率的参保人其住院概率也应相同。但表5回归结果显示，中等收入组的参保居民具有更健康身体素质的同时却具有更高水平的住院率，最高收入组参保居民与最低收入组有相同的住院率水平却获得了更高水平的医保补偿。这很有可能是高收入水平的参保人在更高的健康意识度下产生了“不该住院而住院”或“小病大治”的道德风险行为。

表5 中介变量的影响机制分析



从（4）列、（6）列和（8）列的较高收入组和最高收入组回归结果为0.07和0.013且在不同水平上显著来看，较高收入组和最高收入组在健康水平更高、患病率无差异的条件下却获得了比最低收入组更高的医疗报销补偿，结合统计描述中最高收入组有最高的身体健康水平同时享有最高的医保补偿额，最低收入组在最差的健康状况下却只获得最低的医保补偿额来看，极有可能是高收入参保居民在此过程中产生了“不该住院却住院”等道德风险问题，证实了假说2存在的可能性，该结论与王贞等学者的研究结论（王贞、封进、宋弘，2019）具有相似性。
（四）稳健性检验

1.替换数据

将样本数据进行1%的截尾处理并再次对不同收入等级农村居民的医保受益公平性进行Heckman模型回归，结果如表6所示。表6中（1）列依然显示不同收入等级农村居民对住院行为的选择不具有差异性，而（2）列则表明不同收入等级农村居民的医保受益程度存在明显的不一致，关注到内生检验参数为-1.434并在5%的水平上影响显著，故进行模型修正。（3）列报告了修正的Heckman模型回归结果：较低收入组和中等收入组农村居民的医保受益程度与最低收入组不存在显著差异，而较高收入组和最高收入组的医保受益程度分别比最低收入组高6.8和9.5个百分点，且分别在10%和5%的统计水平上显著高于最低收入组，再次检验了高收入参保居民获得“逆向补贴”的可能性，也同时说明当下存在农村居民医保收益并不公平的现象。

表6 1%截尾处理的回归结果



2.替换变量

将连续变量医保受益程度替换为二元变量医保可及性进行稳健性检验。鉴于医保可及性可能会由于我国不同地区城乡居民基本医保制度实施的差异而产生差别，故在每部回归中都对其地域特征进行控制并进行Heckman模型回归，结果见表7。（3）列内生检验参数（Lamda）并不显著，则不必对第二部结果方程进行模型修正，仅看（2）列结果即可。从（2）列回归结果来看，较低收入组、中等收入组与最低收入组的医保可及性均无差异，而较高收入组与最高收入组的医保可及性分别高于最低收入组0.072和0.111，且分别在10%和5%的置信水平上显著。这很有可能是因为低收入农村居民受自身收入水平限制而使得正常的医疗服务需求被压制，产生“应住院而未住院”的结果。该结论再次从医保可及性差异角度证明了当下农村居民医保受益不公平的核心假说。

表7 替换变量的回归结果



六、进一步分析

自2016年开始，我国各省市逐步将新农合与城镇居民医保整合为城乡居民基本医保。城乡居民基本医保相较于新农合具有更高的机会平等性，然而机会平等是否意味着医保受益公平？为对此问题展开进一步分析，本文以2016年政策（Policy）实施为时间（Year）节点，将使用的2011—2018年4期样本数据进行平衡面板数据处理并分为政策实施前3期和政策实施后1期数据，同时以“是否从参保新农合转向城乡居民基本医保”为标准将样本分为实验组和对照组，采用双重差分法（Difference in Difference，DID）分析城乡居民基本医保整合是否会提升不同收入等级农村居民的医保受益公平，回归结果如表8。

如表8所示，从总体样本来看，DID的影响系数达到0.172且在5%的水平上影响显著，说明城乡居民基本医保整合对总体农村居民的新农合受益程度具有提升作用。从不同收入等级分组来看，除中等收入组和较高收入组外，核心解释变量DID在总体样本以及其他收入组的估计系数均在不同置信水平上显著为正，表明城乡居民基本医保整合在整体上提升了低收入农村居民的新农合实际受益程度，提高了低收入农村居民新农合的受益公平性；同时也要注意到，最高收入组的DID回归系数为0.462且在5%水平上影响显著，即城乡居民基本医保整合对最高收入组的医保补偿水平也存在正向影响作用；而对于中等收入组和较高收入组，其没有最高组的收入和消费能力，又享受不到低收入组的倾斜性医保支持政策，极有可能是因为“制度空白区”的存在，使得城乡居民基本医保整合并未对其产生显著影响（刘欢、戴卫东、向运华，2020）。

表8 城乡居民基本医保整合对医保受益公平性的影响



DID的运用前提是政策实施前后处理组与对照组具有相同的变化趋势，本文参考Beck等学者的研究（Beck et al.，2010），对其进行平行趋势检验（如图3）。由平行趋势检验结果可知，在城乡居民基本医保整合前，处理组与对照组医保受益程度不存在明显的趋势差别。但在城乡居民基本医保整合之后，农村居民的医保受益程度明显提升，表明样本符合DID的平行趋势假定且城乡居民基本医保整合确实提高了低收入组农村居民的受益公平性。



图3 平行趋势检验
七、结论与建议

保证农村居民医保受益公平作为助力乡村振兴的重要内容，是推动实现共同富裕的重要路径之一。本文基于健康保险公平保费理论，利用2011—2018年CHARLS数据，研究了农村居民医保受益公平性问题，结果表明：在同一医保制度下，高收入农村居民的受益程度显著高于低收入农村居民，且受益程度与收入等级具有一致性；高收入农村居民在医保受益过程中获得了来自低收入居民的“逆向补贴”，同时其更易出现因健康水平标准更高而出现过度医疗道德风险的可能；制度整合后的城乡居民基本医保在一定程度上提高了农村居民医保受益公平性，但对于如何缓解高收入农村居民过度医疗的道德风险问题依然有待接续研究。

基于以上结论，本文提出如下建议：第一，关注低收入农村居民，实施倾斜性医保补偿。平等的医保制度并不意味着公平的医保受益，面对低收入农村居民医保受益不公平局面，各级政府应在制度平等的基础上适度向低收入农村居民倾斜，以提升低收入农村居民的医保受益程度。可以采取向低收入农村居民适度降低起付线、提高报销比例及支付限额或直接给予医疗补贴等措施，以提高低收入农村居民医保受益公平性。第二，加强收入识别机制，防范道德风险。建档立卡并对接医保系统，精准识别低收入群体，完善对低收入农村居民的医疗救助和大病医保的对接机制，促进农村居民医疗服务利用整体水平的提高，防范过度医疗等道德风险。第三，加快城乡居民基本医保整合进程，加强医疗资源整合，填补制度空白。参合更高层次的医疗保险可以提高参保人医保受益机会平等性和公平性，应进一步加快新农合与城镇居民医保的整合步伐，加强城乡医疗资源均衡配置，推动优质医疗资源向贫困人口集中地区倾斜和城乡居民医保制度融合发展，全面提高低收入农村居民的医疗服务利用水平和医保受益公平性。

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Research on the Benefits Equity of Medical Insurance for Rural Residents under the Background of Common Prosperity

TAO Jianping WU Hanhui LIU Fuxing ZHANG Xiaoxiang

Abstract：Ensuring the benefits equity of medical insurance for rural residents is the inherent requirement for achieving common prosperity.Based on CHARLS data from 2011 to 2018, this paper uses the Heckman model, intermediary effect model and DID model to study the benefits equity of medical insurance for rural residents at different income levels.The results show that: the new rural cooperative medical insurance system does not provide the same benefit coverage to rural residents at different income levels; high-income rural residents enjoy "reverse subsidies" from low-income rural residents in the process of benefiting from medical insurance, and they are more likely to get involved in the moral hazard due to higher health standards; and the integration of medical insurance system for urban and rural residents can significantly improve the benefit level of low-income rural residents and improve the equity of rural medical insurance.This paper puts forward the following suggestions: strengthening the income identification mechanism of rural residents, implementing a biased medical insurance compensation policy, and accelerating the integration of basic medical insurance and medical resources for urban and rural residents.

Keywords: Common prosperity, Urban and rural medical insurance, Benefits equity, Reverse subsides, Moral hazard

【作  者】陶建平：华中农业大学经济管理学院教授、博导；吴汉辉：华中农业大学经济管理学院研究生；刘福星：华中农业大学经济管理学院研究生；张晓香（通讯作者）：湖北中医药大学管理学院副教授。
?基金项目：国家自然科学基金面上项目“突发动物疫情管控的产业损害、可挽救性测度及实现路径研究”（项目编号：71773033）；湖北省社科基金一般项目“异地就医直接结算与我国医疗服务利用公平性研究——基于A市的实证”（项目编号：2019115）。

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