昭通市实施严重精神障碍疾病城乡居民医保资金打包付费改革助推严重精神障碍患者管理取得新成效

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为进一步促进严重精神障碍患者全面、规范、有序管理，自2021年起，昭通市探索开展严重精神障碍疾病城乡居民医保资金打包付费改革。两年来，改革取得了明显成效，实现了严重精神障碍患者居家门诊规范管理人数大幅增加，医疗费用大幅下降，严重精神障碍疾病筛查率、规范管理率指标跃升至全省前列，从2021年、2022年相关部门反馈的数据来看，严重精神障碍患者肇事肇祸率下降明显。

一、改革措施

（一）立足实际，科学设置改革目标。改革目标是改革各项工作的指挥棒，我市结合原来居家管理能力不足、部分患者未得到有效管理的实际，充分发挥精神障碍患者“特慢病”门诊保障作用，确定了在册严重精神障碍患者100%规范管理，危险性评估3级及以上或精神症状明显的严重精神障碍患者100%规范救治的改革目标，力图实现所有已发现严重精神障碍患者能够及时救治和有效管理。

（二）整合资源，规范管理救治标准。整合全市医疗资源，由昭通市精神卫生中心牵头，全市各级各类精神专科医保协议定点医疗机构（含综合医院精神科）组成打包付费联合体，市精神卫生中心充分发挥专家资源优势，对联合体内各成员单位进行培训和指导，明确管理规范和救治路径，实现全市精神障碍患者评估标准、诊断结果和治疗方式三个统一，使患者得到“同质化”治疗，保障治疗效果。

（三）结合临床，合理确定打包总额。综合考虑近三年精神障碍患者救治产生费用、医保资金承受能力、定点医疗机构救治能力、医疗技术发展、严重精神障碍患者个体差异等因素，综合考虑门诊居家服药、常年住院、急性期危险性评估三级及以上住院、精神分裂症患者运用第二代长效针剂等不同治疗方式，合理测算打包资金总额，用于支付严重精神障碍疾病的特殊病门诊和住院医疗费用。

（四）建立机制，促进改革目标实现。建立“节余留用，合理超支分担”的激励约束和考核机制：年终清算时，对联合体提供的服务内容及效果进行考核，根据考核结果兑现打包资金，并对转外就医合理超支、新增在册管理患者给予合理补助，促进联合体充分整合资源，合理分工，主动提供服务，从而推动每一位患者都能得到及时发现、有效管理和治疗。

（五）强化监管，精准支付医保资金。加大监管惩戒力度，医保部门查处的违规费用，从打包总额中进行扣除，促使联合体内各医疗机构规范服务，保障质量，预防违规行为发生，实现医保资金支付的精准高效。

二、改革成效

（一）严重精神障碍患者管理更加规范，治疗效果更加明显。自打包付费改革以来，由市精神卫生中心牵头，呈现了严重精神障碍患者门诊居家服药管理示范效应，规范了全市精神障碍疾病诊断和治疗标准，建立了门诊居家服药管理和住院治疗质量一体化管理模式，严重精神障碍患者得到的管理更加规范，治疗效果更加明显，2021年—2022年，全市严重精神障碍患者住院人数年均减少18%，由3000余人减少到900人左右，常年住院由436人减少到67人，很多患者回归了社会，回归了家庭。

（二）医保资金支付更加高效。通过改革，联合体充分发挥自身优势，对严重精神障碍患者进行了合理施治，符合住院治疗的住院治疗、符合居家服药的在家规范服药，减少了医疗资源的过度消耗，2021年产生医疗费用比2020年下降25%，2022年产生医疗费用比2021年下降41%，医疗费用下降明显，减轻患者医疗费用负担的同时，医保资金使用效率明显提高。

（三）医疗机构的发展得到有效保障。近两年特别是2022年以来，联合体收入结构得到优化，医疗机构实现盈利，盈利部分可用于提升医疗机构医疗技术能力，也可用于弥补部分患者未支付给医疗机构的自付费用，还可以为医疗机构维持运营提供资金保障，促进了医疗机构的良性发展。

（四）医疗机构对严重精神障碍患者的管理更加主动。由于目标明确、机制有效，在考核机制和合理分担机制的共同作用下，联合体既要确保改革目标的实现，又无费用的后顾之忧，促进医疗机构主动发现和服务严重精神障碍患者，规范服药管理人数从2020年的11734人上升到2021年的25580人，2022年达到了26248人。

来源：昭通市医疗保障局

作者：范世平



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