【阳津访谈】贴心医保:解读城乡居民医保政策

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本期特邀嘉宾



嘉宾介绍：邵阳市医疗保障局待遇保障科科长：沙娜（右）、邵阳市医疗保障局待遇保障科三级主任科员：尹大标（左）

主持人：阳津



本期主题

贴心医保：解读城乡居民医保政策

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主持人

首先请沙科长介绍一下科室工作的基本情况。
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



沙娜：好的，我们待遇保障科主要负责拟定全市医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准；拟订并组织实施全市医疗保险、生育保险、公务员医疗补助、离退休医疗保障政策和机关企事业单位补充医疗保险政策；拟订并组织实施全市城乡医疗救助政策；统筹推进多层次医疗保障体系建设；建立健全医疗保障关系转移接续制度；负责医疗保障乡村振兴等工作。


主持人

我市城乡居民医保的目前执行主要依据是什么？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



我市目前执行全省统一的城乡居民医保政策。自2023年1月1日起，全市统一按照执行《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）执行。


主持人

请问哪些人可以参加城乡居民医保？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外，其他所有城乡居民均属居民医保制度覆盖范围。包括：农村居民、城镇非从业居民，在校学生及学龄前儿童，社区矫正对象，在我省居住且办理了居住证的未就业港澳台居民，在我省就读的港澳台大学生、外国国籍留学生，在我省永久居留的未就业的外国人，以及国家规定的其他人员。


主持人

请问2023年度城乡居民医保缴费标准是多少？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



2023年度集中参保期内全市居民医保个人缴费标准统一为 350 元/人。


主持人

请问城乡居民医保参保时间有规定吗？待遇享受期又是怎么规定的？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



有的，居民应当按年度一次性缴纳居民医保费，才能享受相应的医保待遇。原则上每年9月1日至12月31日为下一年度的集中参保缴费期。居民医保待遇享受期为每年的1月1日至12月31日。新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31日。


主持人

请问城乡居民医保能随时参保享受待遇吗？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



除规定的特殊情形外，居民未在规定的集中参保缴费期内参保缴费的，不能享受居民医保待遇。


主持人

那么可中途参保的特殊情形有哪些？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



可中途参保的特殊情形包括以下几种：

新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。

儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。

因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保凭证可参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保待遇。

新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保，复转军人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生，可自参保缴费之日起享受医保待遇。

纳入监测范围的防止返贫监测对象、低保对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群众，稳定脱贫人口，经排查核实属于客观原因在集中参保缴费期未参保的，可自参保缴费之日起享受医保待遇。以上特殊情形，均按居民医保个人缴费标准缴费。

因户籍变动等客观原因或其他特殊情形（具体指当年新迁入户口、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费）未能在统筹地区规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。


主持人

城乡居民医疗保险支付范围有哪些，请跟我们详细说说。
尹大标| 待遇保障科三级主任科员
邵阳市医疗保障局



好的，主持人。居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。居民医保基金可支付下列费用：

1.政策范围内的住院医疗费用；

2.政策范围内的门诊医药费用；

3.购买城乡居民大病保险；

4.生育医疗费用（含产前检查费）补助；

5.无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；

6.符合国家和我省规定的其他情形。


主持人

那有哪些情形不予支付呢？
尹大标| 待遇保障科三级主任科员
邵阳市医疗保障局



主要有下列7种情形的医疗费不纳入居民医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

6.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；

7.国家和我省规定不予支付的其他情形。


主持人

基本医疗住院待遇标准是怎样的？能和我们听众朋友们详细说说吗？
尹大标| 待遇保障科三级主任科员
邵阳市医疗保障局



好的，一是关于起付线。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。

一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。

二是关于报销比例。参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。

三是关于支付限额。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

四是关于异地就医。参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设，引导参保人员基层首诊、双向转诊。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。


主持人

能和我们说说城乡居民大病保险政策吗？
尹大标| 待遇保障科三级主任科员
邵阳市医疗保障局



好的，下面我从五个点说一下城乡居民大病保险。

1.参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。

2.2023年大病保险起付标准为16000元。

3.报销比例：对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%；3万元以上至8万元（含）部分报销65%；8万元以上至15万元（含）部分报销75%；15万元以上部分报销85%。

4.大病保险年度最高支付限额为40万。

5.对特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。


主持人

请问我市居民医保参保人员在门诊看病能享受什么样的报销政策？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



目前我市城乡居民参保群众在普通门诊、高血压和糖尿病门诊、门诊慢特病等就医购药时可按政策享受报销待遇。一是普通门诊：目前城乡居民医保参保人员在我市协议基层卫生就诊时，医疗费用不设起伏标准，报销比例为70%，医保基金年度最高支付限额为420元。二是高血压、糖尿病门诊用药保障：城乡居民医保高血压、糖尿病患者在我市协议基层卫生就诊时，医药费不设起伏标准，报销比例70%，降血压药品年度支付限额360元，降血糖药品年度支付限额为600元。三是门诊慢特病待遇：符合享受居民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付。参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。


主持人

今年的城乡居民生育医疗补助政策是怎样的？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。








主持人

谢谢沙娜科长、尹大标为我们市民们介绍了这么详细的城乡居民医保政策，可以借此机会来聊聊我们医保局干部职工们的日常工作、分享一个为市民服务的小故事吗？
沙娜| 待遇保障科科长
邵阳市医疗保障局



好的，医保涉及千家万户，事关广大群众的切实利益，群众关注度高、涉及范围广。自邵阳市医疗保障局成立开始，我们始终致力于用心做事，真情服务，做令人民满意的医保工作者。

一是持续改进服务质量。不断完善各级医保经办机构管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。全面推行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，努力实现“让群众少跑腿，信息多跑路”。

二是加快医保信息建设。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸、协同共建的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动医保电子凭证在居民参保缴费、异地结算等工作中的广泛应用，实现参保缴费、退费等事项便利化，政策宣传、咨询智能化。

三是医保助力乡村振兴。我市已将医保扶贫六重保障制度统一转换为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，并在市域范围内实现三重保障“一站式”结算。对三重制度支付后仍有返贫致贫风险的监测对象，又建立了再救助制度，确保不出现因病返贫现象。

下面我给大家讲一个我亲身经历的故事。去年10月下旬，我市即将启动职工医保门诊统筹政策上线前测试工作时碰上了整个邵阳地区新冠疫情爆发，当时疫情火速蔓延，城区所有街道乡镇都进行了封控。在严格按照当时疫情防控要求全城静默的情况下，本着对社会负责、对工作负责的态度，我们开启了“白天抗疫者、晚上医保人”的工作模式，利用休息时间调度指挥全市的待遇保障日常工作和职工门诊统筹上线前系统测试工作。当时我们也曾考虑过要申请政策上线延期，但为了能让邵阳人民能早日享受医保改革带来的红利，我们咬牙坚持，克服重重困难，最终，经过全市医保、医疗相关机构和部门工作人员的不懈努力11月1日我市职工医保门诊统筹如期上线，比省局要求的12月31日的时限整整提前了两个月，为职工医保门诊统筹平稳运行打好了坚实的基础。
尹大标| 待遇保障科三级主任科员
邵阳市医疗保障局



我给大家分享一个去年发生在我们医保经办窗口的两小故事。

故事1：龙先生，是我市绥宁县低保救助对象。在2014年因无明显诱因出现背部疼痛不适，在参保地医院进行检查未明确诊断，转而至长沙某医院就医，被诊断为“强直性脊柱炎”，口服用药后疼痛得到一定的缓解。但从2021年开始脊柱后凸角度变大，严重影响其正常生活，于2022年7月到北京市朝阳急诊抢救中心就诊，经医院确诊为“脊柱后凸”，并住院进行了相关治疗。他一次住院花费医疗总费用为20.01万元，由于不了解医保政策，在医院办理出院结算时仅报销了城乡居民基本医疗部分的7.30万元。去年10月绥宁县医保中心大病窗口工作人员对医保系统大病案件进行排查时，发现他的大病保险未报销，于是医保经办窗口工作人员主动联系他，告知他还有一笔大病保险费用未报销，并同时一次性告知他需要准备的申请资料。11月龙先生来到医保窗口来交资料，窗口办事人员热情接待了他，耐心地讲解了大病的政策并在规定的时限内将大病保险补偿款7.77万元转至龙先生个人账户。工作人员还告知他可以申请医疗救助，知晓救助政策后，龙先生在参保地乡镇申请医疗救助，在经相关部门审核后得到医疗救助补偿2.49万元。经过基本医疗、大病保险和医疗救助三重保障，龙先生本次住院共计报销17.56万元，极大地减轻了巨额医疗费用带来的负担。他在收到赔款后致电感谢医保工作人员，感谢她们的热情服务和耐心宣导，给他们家雪中送炭，使他们无后顾之忧，能够安心工作，尽早脱贫致富，同时也对政府的医保政策赞不绝口。

故事2：1月12日上午，家住金石桥村村民陈某某家属将一面绣着“为人民办实事，尽职尽责解民忧”的锦旗送到了医保中心大病服务窗口，对工作人员细致、热情、暖心服务表达诚挚的谢意。“感谢隆回县医保局，感谢大病保险工作人员细致、周到的服务，为人民办实事，尽职尽责解民忧，请收下锦旗，这代表我们全家人一片心意。去年4月以来，患者陈先生因罕见病长期居住深圳治疗，产生了高额医疗费用，因疫情原因他一直未回县报销大病保险。大病保险工作人员在排查发现陈先生一直未报销大病，积极主动联系他母亲，并热情、耐心指导患者家属提供大病保险申报资料，详细讲解医保政策，并及时完成大病金额报销。2022年陈先生共6次住院，医疗总费用为16.49万元，其中基本医疗报销金额为7.23万元，大病保险报销金额为4.73万元，医疗救助报销金额为2.11万元。陈先生及其家属对大病保险窗口工作人员的热情态度和耐心服务赞不绝口。他和母亲回到隆回第一时间制作了一面锦旗送到隆回医保中心大病服务窗口，向县医保局及大病保险承办公司表达感激之情。今后我们将持续为广大参保群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务，将医保工作做得更实、更细、更好，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。感谢各位听众朋友们的聆听，祝大家工作顺利，身体健康，家庭幸福！

来源：听我的954邵阳综合广播