职工医保和城乡居民医保报销有何不同?

邳州零距离

按照湖南人民政府办公厅《湖南省职工基本医疗保险实施办法》省、市医保局的统一安排，自2023年1月1日起，全市执行全省统一的基本医疗保险待遇保障政策。你想了解的医保报销情况都在这里哦！






1、门诊待遇
（1）普通门诊
参保居民在协议基层医疗卫生机构(以乡镇卫生院为主，含有条件的村卫生室)就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高实际报销350元。
（2）“两病”门诊
“两病”指高血压、糖尿病。“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，符合用药范围的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高实际报销360元，糖尿病患者每年最高实际报销600元。2.住院待遇
《实施办法》明确，居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。


一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。
参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。完善起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度均次住院费用的10%—20%。


此外，《实施办法》规定，居民医保基金设置住院最高实际支付限额。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。
参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设，引导参保人员基层首诊、双向转诊。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。
《实施办法》指出，要“进一步完善居民医保门诊医疗保障政策”。全面开展居民医保普通门诊统筹，完善慢特病门诊保障政策，落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策。门诊医疗保障资金规模控制在当年居民医保基金总额的20%左右，根据实际需要动态调整。
居民大病保险年度最高支付限额为40万元
采取委托商业保险机构承办大病保险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。大病保险筹资标准原则上控制在当年居民医保基金筹资标准的10%左右。
参保人员患大病发生高额医疗费用，经居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。大病保险起付标准按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，具体标准根据测算情况合理确定。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。
对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。大病保险年度最高支付限额为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。
平产、剖宫产最高补助标准分别为2000元、3000元
居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。


职工医保门诊报销

一、适用范围：我市职工医保参保人员（含在职和退休人员），在规定的医保定点医药机构就医持卡结算享受职工医保待遇。

二、普通门诊统筹：我市职工医保参保人员在我市普通门诊统筹定点医药机构发生的医疗保险政策范围内的普通门（急）诊医疗费用，持卡结算按以下支付标准：



三.职工住院门诊


规范医疗服务行为，严控基本医保目录外费用占比
《实施办法》规定，定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。

END