医保政策宣传(居民医保)

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基本医疗保险待遇政策
城乡居民




普通门诊政策

学生及其他未成年人：一个待遇年度内，在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销50%。年度基金支付限额为750元。

其他成年人：一个待遇年度内，在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销30%，单日基金支付限额30元。年度基金支付限额为750元。

门诊“两病”政策

保障对象：符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗，但未达到城乡居民医保高血压病（高危以上）或糖尿病的门诊慢性病种标准的参保人员。

申报流程：符合“两病” 诊断标准的参保人员可到全区一级及以上医疗机构申请备案。提供真实有效的申请资料，包括：1、身份证或者社保卡复印件；2、近期病历资料。

就诊范围：患有“两病”的参保城乡居民，可在全市二级定点医疗机构（含县级人民医院、中医院）、一级定点医疗机构（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）门诊就医。

支付政策：患有“两病”的参保城乡居民，门诊购买医保目录中直接用于降血压、降血糖药品发生的费用，纳入医保基金支付范围。在实行基药管理的基层定点医疗机构门诊购买的不设起付标准，在其他二级（参保地三级县城）及以下定点医疗机构门诊购药，基金起付标准为100元/年。一级或镇（街道）医疗机构补偿为60%,二级（参保地三级县级）医疗机构为50%，自然年度内纳入支付的药品费用限额为 1600元；同时患有“两病”的，自然年度内纳入支付的药品费用限额为2000元。

门诊慢性病政策

病种范围：高血压病（高危以上）、糖尿病、溃疡性结肠炎、结核病（肺结核除外）、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、艾滋病机会性感染16种病种。

申报流程：符合慢性病病种的城乡居民参保人员可向大丰人民医院、大丰中医院、大丰第二人民医院、大丰第三人民医院、白驹中心卫生院、三龙中心卫生院、小海中心卫生院、大桥中心卫生院、医保服务大厅提出申请，也可通过“盐城医保”或“大丰医保”微信公众号，“盐城市医疗保障局”网站申请。提供真实有效的申请资料，包括：1、身份证或者社保卡复印件；2、近期病历资料（包含二级及以上医疗机构出院记录、门诊病历等）。

定点范围：对确认患有门诊慢性病的城乡居民参保人员，实行定点就医管理，在全市范围内最多可选择3家机构定点就医；因病情需要市外就医的，经转外就医备案后可最多再选择3家市外医疗机构定点就医。

支付政策：在医保定点医疗机构门诊治疗门慢病种发生的政策范围内医疗费用，一级医疗机构（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）就医的报销70%，二级医疗机构（含县级人民医院、中医院）就医的报销60%，三级医疗机构就医的报销50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为3000元。

门诊特殊病政策

病种范围：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、抑郁症（经过专科住院治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合征、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合症、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、多发性肌炎、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症共41个病种。

申报流程：符合特殊病的城乡居民参保人员可向大丰人民医院、大丰中医院、大丰第二人民医院（精神病）、大丰第三人民医院、医保服务大厅提出申请，也可通过“盐城医保”或“大丰医保”微信公众号，“盐城市医疗保障局”网站申请。提供真实有效的申请资料，包括：1、身份证或者社保卡复印件；2、近期病历资料（包含二级及以上医疗机构出院记录、门诊病历等）。

定点范围：对确认患有门诊特殊病的城乡居民参保人员实行定点就医管理，在全市范围内最多可选择3家治疗机构定点就医；因病情需要市外就医的，经转外就医备案后最多再选择3家市外医疗机构定点就医。

支付政策：在市内定点医疗机构门诊治疗门特病种发生的政策范围内医疗费用，报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行、在三级定点医疗机构的报销比例为70%，不设起付标准，和住院共用年度限额。异地门特报销比例参照市内门特标准和住院异地就医相关规定执行。

费用范围：按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行，与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，不得纳入门特保障范围。

住院结算政策

特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

医疗机构	起付线	补偿比例
市区三级	1000	55%
二级或参保地三级县级	700	70%
一级	500	80%
乡镇	200	90%

参保人员如何就医结算

参保人员可在市内定点医疗机构就医直接使用医保电子凭证或社会保障卡刷卡结算，使用现金结算的不予报销（急救抢救、意外伤害、医保信息系统未实时联网或系统故障等特殊情形除外），特殊情形的，个人所垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。


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信息来源：盐城市医疗保障局
编辑：王军勇
审核：高翔、王军勇
发布：周娟