门诊看病也能报,2023版居民医保门诊待遇一文看全!

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居民医保门诊待遇








虽然居民医保一年只缴几百块钱，但咱们居民医保的待遇可不少呢，今天小保就带大家盘点一下居民医保在门诊方面有哪些待遇。




1门诊统筹
参保人可以选择一家社区医疗机构或乡镇卫生院作为门诊统筹定点，2023年度支付限额为500元（不含个人负担部分），参保人在备案的定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，不设起付线，报销比例为50%。


2门诊免费药
参保人可以在签约的普通门诊统筹定点社区医疗机构或乡镇卫生院领取5种免费基本药物。5种药物分别是治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片）。

免费药将根据患者申请和治疗需求，按指定规格发放。一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。


3门诊慢特病

居民医保可申请的门诊慢特病病种共有51种
门诊慢特病是指由市医疗保障行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。我市居民医保门诊慢特病病种共51种。




居民医保门诊慢特病起付线及报销比例
参保人发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的门诊慢特病医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。



患有精神障碍的参保人，在我市二级精神卫生专科医疗机构医疗的，基金支付比例提高5个百分点；恶性肿瘤的门诊治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病病种，门诊慢特病报销按照各级医疗机构住院报销比例，低于75%的统一按75%执行；尿毒症透析治疗病种在一级及以上定点医疗机构门诊慢特病报销比例为80%，乡镇卫生院为90%；肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化病种，门诊慢特病报销按照各级医疗机构住院报销比例，低于60%的统一按60%执行。一个医疗年度内，高血压门诊慢特病待遇最高支付1100元，糖尿病门诊慢特病待遇最高支付1800元。一个医疗年度内，居民医保门诊慢特病的最高支付限额与住院合并累计为25万元（含个人自付部分）。


门诊慢特病待遇申请



4少年儿童意外伤害
少年儿童因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门（急）诊原始病历、有效费用单据原件、费用清单和受伤情况说明到所在区县医保经办机构办理报销手续。因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。


5“两病”患者门诊用药
未达到门诊慢特病审核标准的“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）患者，可凭一级及以上医疗机构的诊断证明或住院病历，选择一家我市二级及以下定点医疗机构作为本人的“两病”门诊用药定点并办理备案手续，享受“两病”门诊用药待遇。

参保人在备案医疗机构门诊发生的基本医疗保险药品目录范围内降血压、降血糖药品费用，按规定纳入居民医保基金支付范围。不设起付标准，基金支付比例统一为60%。一个医疗年度内，居民医保基金支付降血压、降血糖药物的最高限额分别累计不超过300元（使用胰岛素治疗的糖尿病患者额外增加300元）。享受“两病”门诊慢特病待遇或门诊用药待遇的参保人，可按规定享受居民医保普通门诊统筹待遇。已按规定享受“两病”门诊慢特病待遇的参保人，不再重复享受相应病种的门诊用药待遇。


6儿童康复
患有白内障和因预防接种异常反应导致残疾的0-6周岁（含6周岁）参保儿童，以及患有听力语言残疾、脑瘫、智力残疾、孤独症、肢残、低视力的0-17周岁（含17周岁）参保儿童，经二级及以上公立定点医疗机构诊断证明符合康复治疗条件的，在定点康复医疗机构发生的符合条件的康复项目和医疗费用纳入居民门诊慢特病报销。


7门诊异地就医
我市居民医保参保人到外地就医分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。

异地长期居住人员在备案地就医的，享受与济南市本地就医相同的报销比例。在备案地之外异地就医的，普通门诊享受同济南本地就医相同的报销比例，门诊慢特病报销比例降低10 个百分点。

临时外出就医人员在异地就医的，普通门诊享受与济南市本地就医相同的报销比例，门诊慢特病报销比例降低10 个百分点。

就医费用直接联网报销的，起付线和报销比例按参保地政策执行，支付范围（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等）执行就医地的有关规定。在异地就医时，符合报销条件但未能联网结算的，可由参保人先行结算，回济后办理手工报销手续。