【医保新政策】居民医疗保险政策篇

邳州520

居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇，其中基本医疗保险待遇包括普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊慢性病、分娩医疗待遇、无责任人的意外伤害和住院医疗报销待遇。

（一）普通门诊统筹。

1、待遇标准。一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心（含基层中医药机构）发生的医保统筹支付范围内的普通门诊医疗费用，不设起付标准。与辖区内家庭团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付60%；未签约的，由门诊统筹基金支付50%。一个年度内，居民医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。

2、就医范围。参保人员享受门诊统筹待遇就医范围由县域内扩大到市域内，参保人员自愿选择以参保地为主的基层医疗机构进行就近签约，一个年度内不得变更。在县域外、市域内长期异地居住的，可就近选择定点基层医疗机构进行签约，发生的门诊费用实行联网结算。

（二）“两病”门诊用药保障。

1、经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”（高血压、糖尿病）确需采取药物治疗的患者，其在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保统筹支付范围，不设起付标准，政策范围内支付比例为70%。一个自然年度内高血压患者、糖尿病患者最高支付限额为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额为600元。

2、已纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者的待遇，继续执行现行政策，门诊慢性病与“两病”待遇政策不得重复享受。

3、“两病”发生的药品费用达到医保基金支付限额的，可享受普通门诊统筹医疗待遇。普通门诊统筹待遇、门诊慢性病待遇和“两病”门诊用药待遇年度最高支付限额分别计算、费用单独结算、基金单独支付。

（三）门诊慢性病待遇。

1、起付标准：一个自然年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元（中医医疗机构的起付标准为400元）。尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

2、支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%（肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65%、60%、60%）。

3、最高支付限额：一个自然年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为15万元，乙类病种最高支付限额为6000元。同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为15万元。耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。

4、门诊慢性病病种。门诊慢性病分为甲、乙两类。甲类病种10种，乙类病种83种。

甲类病种包括：1、恶性肿瘤的门诊治疗；2、尿毒症透析治疗；3、组织或器官移植（抗排异治疗）；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7、严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、生长激素缺乏症；9、肺动脉高压；10、白血病。

乙类病种包括：1、高血压病伴并发症;2、冠心病;3、心肌病;4、慢性心力衰竭;5、心脏瓣膜病;6、非瓣膜性房颤;７、脑出血（恢复期、后遗症期）;8、脑梗死（恢复期、后遗症期）;9、风湿性心脏病;10、血栓闭塞性脉管炎;11、下肢静脉曲张;12、血管支架术后抗凝治疗; 13、瓣膜置换术后;14、肺间质纤维化;15、肺源性心脏病;16、慢性阻塞性肺疾病;17、支气管哮喘;18、支气管扩张;19、慢性肾脏病;20、肾病综合征;21、前列腺增生;22、糖尿病; 23、甲状腺功能亢进;24、永久性甲状腺功能减退;25、系统性红斑狼疮;26、多发性硬化症;27、脊柱关节炎（强直性脊柱炎）;28、真性红细胞增多症;29、原发性血小板增多症;30、恶性贫血; 31、原发性骨髓纤维化;32、骨髓增生异常综合征;33、免疫性血小板减少性紫癜;34、风湿性关节炎;35、类风湿性关节炎;36、股骨头坏死;37、痛风;38、斯蒂尔病;39、干燥综合征;40、系统性硬化症（硬皮病）;41、系统性血管炎;42、白塞氏病;43、慢性肝炎;44、慢性乙型病毒性肝炎;45、慢性丙型病毒性肝炎;46、肝硬化;47、溃疡性结（直）肠炎;48、消化性溃疡;49、克罗恩病;50、其他精神障碍;51、癫痫;52、重症肌无力;53、帕金森病及帕金森综合征;54、阿尔茨海默症;55、运动神经元病;56、格林巴利综合征; 57、颈腰椎病;58、肺结核、肺外其他部位结核;59、耐多药结核、广泛耐药结核;60、苯丙酮尿症;61、肝豆状核变性;62、半乳糖血症;63、黄斑病变;64、青光眼; 65、视神经脊髓炎;66、银屑病;67、慢性盆腔炎及附件炎；68、多发性肌炎（皮肌炎）；69、神经系统良性肿瘤门诊治疗；70、进行性肌营养不良；71、人类免疫缺陷（HIV）病；72、中重度特应性皮炎；73、便秘型肠易激综合征(IBS-C)；74、脊髓性肌萎缩症；75、亨廷顿舞蹈病；76、遗传性血管性水肿（HAE）；77、C型尼曼匹克病；78、肢端肥大症；79、子宫内膜异位症；80、戈谢病；81、庞贝氏病；82、法布雷病；83、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。

（四）分娩医疗待遇。

参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

（五）无责任人的意外伤害。

1、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，执行同级医院支付比例的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

2、学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

（六）住院报销待遇。

参保人 员类型	济宁市内住院			异地就医备案·住院		基本医疗 报销限额
	定点医疗 机构类别	起付 标准	报销 比例	长期异地 居住人员	临时外出 就医人员
成年人	一级医疗机构	100元	85%	85%	75%	15万元
	二级医疗机构	400元	75%	75%	65%
	三级医疗机构	800元	60%	60%	50%
未成年人 及学生	一级医疗机构	100元	90%	90%	80%
	二级医疗机构	400元	80%	80%	70%
	三级医疗机构	800元	65%	65%	55%

（七）居民大病保险待遇。

1、我市居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元（含）以上、10万元以下的部分报销60%，10万元（含）以上、20万元以下的部分报销65%，20万元（含）以上、30万元以下的部分报销70%，30万元（含）以上的部分报销75%。一个医疗年度内，居民大病保险每人报销限额为40万元。

2、一个自然年度内，符合政策规定的特药费用，起付标准2万元，支付比例80%，最高支付40万元。

3、对将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入居民医保省级统筹大病保险保障范围，对三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分基金支付80%，40万元（含）以上的部分基金支付85%，一个年度内每人最高支付90万元。

（八）医疗救助待遇。

1、特困人员、低保对象和返贫致贫人口门诊慢性病和住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，医疗救助不设起付线，个人自付政策范围内医疗费用给予70%的救助，年度救助限额6万元;对经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内门诊慢性病和住院医疗费用个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，年度救助限额2万元。

2、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过3000元以上的部分按60%比例给予救助，年度救助限额1万元。对经基本医保、大病保险和医疗救助报销后，政策范围内门诊慢性病和住院医疗费用个人负担仍然较重的，超过10000元的部分按70%给予再救助，年度救助限额2万元。

3、医疗救助对象门诊慢性病医疗救助(含再救助)与住院救助的起付标准、限额，累计计入年度医疗救助起付标准、限额。门诊慢性病医疗救助报销比例与住院同等标准。

4、救助对象在定点医疗机构发生的住院费用和门诊慢性病费用，按医保帮扶政策报销后需个人自负的费用纳入医疗救助范围，但不包含以下费用：医保目录中的乙类药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材个人首先自付费用；药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材超过医保支付标准部分的费用；医疗保险目录外由个人全额支付的药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材的费用。

5、对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过起付标准以上的部分，按60%比例给予救助，年度救助限额1万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月（不含申请当月），一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和申请年度救助限额，一个自然年度内不得重复申请，救助时间区间不重叠计算。

6、上述范围以外的其他人员，不享受医疗救助政策。

（九）长期护理保险待遇。

1、什么是长期护理保险？

长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务保障的社会保险。

2、长护险待遇申办条件是什么？

参保人员因年老、疾病、伤残等原因造成生活不能自理, 预期持续卧床３个月以上,病情基本稳定的,可申请长期护理保险待遇。

3、怎样申请长期护理保险待遇？

申请长期护理保险待遇的参保人员,可由本人或家属携带相关病历资料、社会保障卡或身份证向所选择的协议管理护理机构提出申请，失能评定工作人员根据《济宁市职工长期护理保险日常生活能力评定量表》和疾病严重程度,综合评定申请人员的失能等级。

4、护理服务方式有哪些？

长期护理保险有三种护理服务方式，分为医疗专护、机构护理、居家护理。医疗专护，是指协议管理医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务；机构护理，是指医养结合的养老服务机构为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务；居家护理，是指协议管理护理机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。

5、如何选择护理服务方式？

不同失能等级,选择相应的服务方式：轻度失能的,可申请居家护理服务;中度失能的,可申请居家护理服务或机构护理服务;重度失能的,可申请上述任意一种护理服务类型。

6、长期护理保险待遇如何报销？

经评定享受长期护理保险待遇的参保人员，发生的符合规定的医疗护理费用，纳入长期护理保险支付范围。长期护理保险支付不设起付线。

居民医保参保人员在一、二、三级协议管理医疗机构发生的医疗专护费用长期护理保险资金支付比例分别为70%、65%、60%，机构医疗护理支付比例为65%，居家医疗护理支付比例为70%，其余费用由个人负担。

四、下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；

（六）因医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

                                       曲阜市医疗保障局