漳州市城乡居民基本医疗保险政策

大邳帝国006

　?基本待遇保障

一个自然年度内，城乡居民医保政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费之和累计最高支付限额为10万元。

（一）什么是城乡居民基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。

（二）普通门诊统筹

参保人员在政府举办的基层医疗机构（含村卫生所）就诊发生的普通门诊医药费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。普通门诊不设起付线，按照70%的比例予以补偿，单次补偿封顶50元，一个自然年度内门诊医药费最高补偿限额每人400元。

　 （三）住院补偿政策

　　　1、按项目收（付）费

机构 级别	起付线（元）	补偿比例
乡级	50	300元以下78%，300元以上90%
县级	400	80%
市级	800	63%
漳州市以外	1300	无转诊35%，正常转诊45%
说明	在本市范围内含各县（区）同级别医院住院起付线、补偿比例均相同。

　　　2、参保人员市域外转诊就医

（1）参保人员无转诊自行到市外就医的医保报销比例为35%，参保人员通过正常转诊程序，凭相关转诊材料在医保经办窗口完成转诊登记后，到市外定点医疗机构就医的医保报销比例为45%。

（2）办理转诊登记如下：参保患者或代办人凭医生开具的《转诊登记》由所在医院医保服务站（特殊情况可由医保经办机构）工作人员在医保系统进行转诊登记。

　　　（3）市域外转诊登记自2022年1月1日起执行，医保报销比例设置过渡期 2个月，过渡期间登记与否均按45%报销比例执行，2022年3月1日起未经转诊登记的按 35% 报销比例执行。

　　　3、按病种收（付）费

项目	医院类别	统筹支付比例
市内医院	三级A档	55%
	三级B档	70%
	二级医院	70%
省属医院	三级A档	40%
	三级B档	45%
省内其他 统筹区医院	三级医院	35%
	二级医院	42%
	一级医院	45%
DRG病种	试点医院	35%

　

　DRG试点医院：1.福建医科大学附属协和医院 2.福州市第一医院 3.厦门大学附属第一医院 4.福建省立医院 5.福建医科大学附属第一医院 6.福建省肿瘤医院 7.厦门大学附属中山医院8.厦门市第二医院

（四）门诊特殊病种补偿政策

1.门诊特殊病种资格申请：请提供二级及以上医院专科副主任及以上医生诊断（高血压、糖尿病可由5年及以上主治医师诊断）、医院确认盖章的《门诊特殊病种申请表》到参保地的医保经办机构、驻医院医保服务站办理。

2.门诊特殊病种设起付线300元，根据不同病种设立不同封顶线。具体如下：

编号	病种名称	起付线	补偿比例	封顶线(元)
1-6	重性精神病：1.精神分裂症、2.双相情感障碍、3.偏执性精神障碍、4.分裂情感性精神障碍、5.癫痫所致精神障碍、6.严重精神发育迟滞	300元	95%	与住院共用封顶线10万元
7-8	7.恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗)、8.白血病		75%
9	重症尿毒症透析
10	器官移植抗排异反应
11	血友病
12	儿童听力障碍、白内障门诊手术治疗
13	危重病抢救
14	再生障碍性贫血			15000
15	系统性红斑狼疮			10000
16	癫痫病			5000
17	高血压			3500
18	糖尿病			3500
19	慢性心功能不全			10000
20	结核病规范治疗			3000
21	苯丙酮尿症			15000
22-23	慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎			3500
24	强直性脊柱炎			6000
25	肝硬化（失代偿期）			15000
26	脑卒中及后遗症			10000
27	帕金森氏病及综合症			3500
28	重症肌无力			8000
29	类风湿性关节炎			4000
30	支气管哮喘			3000
31-33	慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）			3500
34	甲状腺功能亢进			3500
35	慢性肾炎			3500
36	新冠肺炎出院患者门诊康复治疗			3500
备注：1、办理两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置，封顶线取其中一种最高的计算（同时办理高血压、糖尿病的封顶线为5000元），不累加；2、高血压、糖尿病在基层公立乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医，不设起付线；3、从2019年1月1日起，重性精神病、结核病（在指定定点医院）不设起付线。

3、属于门诊特殊病种的参保人员可自主选择两家定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。

（五）不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围

1、应当由工伤保险基金支付的；

2、应当由第三人负担的，交通事故、医疗事故；

3、应当由公共卫生负担的；

4、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；

5、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、保健、康复（部分已纳入除外）等发生的医疗费用；

6、在境外（含港澳台地区）就医的；

7、因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害等突发公共事件所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费，由市人民政府统筹研究解决；

8、其他不属于医保基金支付范围的医疗费用。

　　　（六）2023年度城乡居民参保缴费及待遇享受期限

缴费标准及待遇享受时间
时期	缴费时间	个人缴纳金额	医保待遇享受时间	医保等待期
正常 缴费期	2022年9月1日 -2022年12月31日	个人筹资部分 (2022年360元）	2022年1月1日起享受	不设
	2022年1月1日 -2022年2月28日	个人筹资部分 (2022年360元)	缴费到账之日起享受	不设
参保 补缴期	2023年3月1日 -2023年6月30日	个人筹资部分 (2022年360元)	缴费到账60天后开始享受	缴费到账60天
	2023年7月1日 -2023年10月31日	财政补助（680元）+个人筹资标准缴费（360元）	缴费到账60天后开始享受	缴费到账60天

缴费方式：参保人员通过以下税务缴费渠道及时缴费：①闽税通APP、云闪付APP、“福建税务”或“银联福建”微信公众号缴费；②电子税务局缴费；③农村普惠金融服务点缴费；④办税服务大厅缴费。

医保政策可关注微信公众号“漳州市医保中心”了解或向参保地医保经办机构咨询，缴费事宜可关注微信公众号“福建税务”了解或拨打咨询电话：12366（纳税服务热线）。

详情可向参保地医保经办机构电话咨询：

直属分中心：2031760 2029301

芗城分中心：2966903 2966901

龙文分中心：2027822 2165522

龙海分中心：6558199 6555528

长泰分中心：8358321 8328157

漳浦分中心：3291475 3205599

云霄分中心：8522383 8513318

诏安分中心：3381389 3350266

东山分中心：5881120

平和分中心：5217116 5556263

南靖分中心：7825516

华安分中心：7365720  7365740

台商投资区分中心：6776209 （漳州开发区办理点：6852560）

古雷港经济开发区分中心：3881459 3882459

高新技术产业开发区分中心：6069559 6069556

漳州市城乡居民大病保险补偿标准

一、什么是城乡居民大病保险

由政府统一投保，建立在城乡居民基本医疗保险的基础上，对参保人所发生符合当地城乡居民基本医保政策范围内的医疗费用，经当地城乡居民基本医保补偿后，个人自付可补偿医疗费用累计超过起付线以上的医疗费用进行补偿的补充医疗保险。

二、保障范围

参保人员患大病发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，按照分段累进制给予保障。保障范围执行城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等基本医保有关规定。

三、起付标准

1、2022年度起付线为政策范围内个人负担15475元，以后根据实际情况每年进行调整。

2、一个保险年度内，参保人员因住院、门诊特殊病种发生的医疗费用，政策范围内个人负担部分累计合并计算起付线。

四、分段支付标准和支付总额计算公式　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　  金额单位：元

分段	2022年度个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用（X）	支付比例	个人大病保险应支付总额 计算公式（Z）
1	超过15475至30000 （含30000）的部分	60%	Z＝(X-15475)×60%
2	超过30000至50000 （含50000）的部分	70%	Z=8715+(X-30000)×70%
3	超过50000至70000 （含70000）的部分	80%	Z＝22715+(X-50000)×80%
4	超过70000的部分	90%	Z＝38715+(X-70000)×90%

个人年度大病保险补偿金额累计上不封顶。

根据《转发省医保局等七部门关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（漳医保〔2021〕94号）的有关精神，继续实施大病保险向困难人口倾斜政策，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，取消封顶线。

五、城乡居民大病保险理赔事例

假设城乡居民基本医疗保险参保患者王某因肺癌花费15万元，其中范围外费用为3万元，城乡居民基本医疗保险补偿5.5万元，请问城乡居民大病保险补偿金额为多少?

答：政策范围内费用：150000-30000=120000元

个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用：X=120000-55000=65000元

根据分段补偿公式：

大病理赔金额=22715+(X-50000)*80%

　　　　　　=22715+(65000-50000)*80%

　　　　　　=34715元

六、大病保险怎么补偿？

　 （一）在定点医疗机构凭社会保障卡或者医保电子凭证即时结报，个人只需要支付应由个人负担的医疗费用。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 （二）未能在定点医疗机构即时结报的，由个人先垫付医疗费用，持相关材料到参保地医保经办机构按规定手工报销。

详情可向大病保险经办机构：漳州市大病保险服务中心

电话咨询：7096123、7096336

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