【社区通知】居民医保政策宣传

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居民医保政策宣传

一、我市居民医保筹资水平稳步提升

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）要求，居民基本医疗保险坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，由各基本医保统筹地区统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

近年，由于我市居民基本医疗保险待遇水平稳步提升，大病保险待遇提升、医保扶贫政策倾斜、特殊疾病保障提升等刚性支出增加，基金压力逐年增加，我市居民基本医疗保险筹资标准随之逐年提高，自2019年起，我市居民基本医疗保险个人缴费标准保持在一档450元、二档650元，已经维持五年没有上调；而政府补贴标准逐年提高，由2019年的520元调增至2022年度政府补贴标准610元，连续每年提高30元，保证筹资水平稳步提升。

二、我市居民医保待遇在省内处较高水平

目前我市参保居民医疗费用平均报销比例达到62.2%，居民医保报销比例及待遇水平在省内处较高水平。

一是门诊慢性病方面，2014年我市建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，为充分保障参保居民医疗保障需求，提升医疗保障基金统筹支付能力，我们建立以大幅度扩大门诊慢性病病种数量和提高待遇水平为主要内容的门诊统筹制度，报销比例远高于原来新农合时期报销比例。目前我市门诊统筹慢性病病种88种，其中普通门诊慢性病66种、特定门诊慢性病22种，病种数量全省最多，基本实现居民常见慢性病种全覆盖，充分保障了参保居民门诊慢性病用药保障需求。

二是医保目录管理方面，我市对居民医保目录范围及药品个人自负比例与职工医保目录保持一致，据了解，省内部分地市对居民目录范围及个人自负比例等进行限制，目录内同一药品纳入统筹支付费用比我市低。

三是生育待遇方面，我市参保居民享受生育医疗费待遇2800元、孕期检查费待遇800元，合计享受生育保障待遇3600元，远高于其他地市平均800元的水平。

四是提升居民大病保险待遇水平，将大病保险原有特药支付比例提高20个百分点给予80%补偿，最高补偿额提高20万元，年度内最高给予40万元补偿；将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等3种罕见病特药纳入大病保险保障范围，给予不低于80%的补偿，年度内最高给予90万元补偿。

五是开展中医门诊统筹试点，发挥中医治疗优势，在威海市中医院医疗保健集团内部，将小儿推拿、针灸类等诊疗项目纳入中医门诊统筹试点，参保群众可享受相应报销待遇。按一、二档缴费的参保居民在市中医院、泰和中医院、崮山卫生院、泊于卫生院、皇冠社区卫生服务中心、凤林社区卫生服务中心、西苑社区卫生服务中心的门诊治疗规定的针灸类疾病时，政策范围内医疗费用最高支付限额分别为500元和1000元，统筹基金支付比例均为60%。其中在威海市中医院治疗的，起付标准为200元；在基层医疗机构治疗的，起付标准为100元。参保儿童在以上定点医疗机构门诊治疗规定的小儿推拿类疾病时，不设起付标准，政策范围内医疗费用最高支付限额为1000元，统筹基金支付比例为60%。

下一步，威海市医疗保障局将根据上级深化医疗保障改革部署，结合我市实际情况，不断完善居民基本医疗保险保障体系建设。对新时代医疗保障制度进一步优化设计，完善公平适度的待遇保障机制，落实待遇清单，明确“保基本”内涵；健全稳健的筹资运行机制，提高基金抗风险能力，确保基金运行安全可持续，稳步提升居民基本医疗保险保障水平。

根据上级部署要求，从2023年起居民基本医疗的集中缴费期统一调整为上年度的9月1日至12月31日，待遇享受期为下一年度的1月1日至12月31日。过了集中征缴期，在下一年度的1月份以后缴费的，需缴费满3个月后方可享受基本医保待遇。请大家从现在起，务必在每年的9月---12月缴费期内为自己或家人缴纳下一年度的居民医保费用，以免影响到医保待遇的享受。

2023年度的居民医保缴费为两个档次，一档每人是450元、二档每人是650元，对于未成年居民或虽满18周岁但仍在威海地区上学的学生，每人每年和2022年度标准一样仍是300元。

三、居民基本医疗保险都能享受到哪些待遇？一档和二档缴费在报销上会有什么样的区别？

在住院待遇方面，居民医保主要有基本医保待遇和大病保险

待遇。住院基本医保待遇报销政策是，一个自然年度内，在起付线以上、最高支付限额以下符合规定的医疗费用依医院等级不同按不同比例来报销。

其中，一二三级医院的起付线分别为300元、500元、800元；一档的最高报销上限是20万元，起付线以上至20万元之间在一二三级医院的报销比例分别是80%、60%和50%；二档的最高报销上限是30万元，起付线以上至4万元之间在一二三级医院的报销比例分别是80%、65%和55%，4万元至30万元之间的报销比例分别是80%、70%、70%。医院的级别越低（基层医院），起付线就越低，报销比例就越高；二档缴费相对于一档而言，越是大病住院（二三级医院）实际报销比例就越高。

此外居民医疗保险还建立了大病保险待遇，省里每年从医保

基金中按一定标准（2021年每人81元）划拨筹资建立的一种由商保公司承保的保障制度。参保人员一个医疗年度内发生的政策范围内的住院（含特定门诊慢病）医疗费用，经基本医保报销后，个人负担超过1.8万元以上的部分，可以由大病保险给予进一步补偿，补偿比例分段计算，在60%—70%之间，一个医疗年度内最高补偿限额是40万元。花费越高，补偿的金额比例也越高。

门诊方面主要有两部分，已经实施的门诊慢特病待遇，计划

准备实施的普通门诊待遇。门诊慢特病又分普通门诊慢性病和特定门诊慢性病。例如需要在门诊长期拿药或治疗的高血压、糖尿病等，属于普通门诊慢性病，在定点医院鉴定备案登记后，发生的门诊医疗费用就可按医保规定进行报销，威海有66种疾病都纳入到报销范围内，全省最多，它的起付标准为100元，支付比例统一为60%；一档缴费的年度支付限额是500元，二档缴费的年度支付限额是1000元；未成年居民按二档缴费居民的标准享受普通门诊慢特病待遇。另外还有22种如糖尿病胰岛素治疗、血友病、肺结核等特殊疾病，这些疾病相比普通门诊慢病花费更高，在医保定点医院鉴定备案登记后，可享受门诊特定慢性病待遇，它的起付标准为300元，报销是根据所选定的定点医院级别按照住院相应比例报销，没有定额限制，同样，越是到基层医院报销就越划算，而且鉴定准入的时间上也非常方便，随时鉴定、随时纳入。

计划今年年底实施的普通门诊待遇，年底12月1日起实施，

它重点保障的是参保人员临时在门诊发生的医疗费用。按一二三级医院级别，参保居民的起付标准分别设定为100元、150元、200元，按一档缴费的年度支付限额为200元，按二档缴费的年度支付限额为400元，支付比例分别为：50%、40%、30%；未成年居民按一档缴费居民的标准享受普通门诊待遇。

基本医保、大病保险和门诊待遇是所有居民参保人员都可享

受到的制度保障。近几年，医保部门又着力在构建多层次医疗保障体系上加快制度设计和调整。

四、医保帮扶对象政策

医保帮扶对象是医保脱贫攻坚由集中支持向常态化保障并

衔接乡村振兴工作而重点关注的特殊群体。这个群体主要包括民政部门认定的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、支出型困难人口和乡村振兴部门认定的防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口，大多是城乡居民，对这部分群体各级党委政府非常关注。今年的4月份威海市医保、民政、乡村振兴等部门联合下发有关通知，对其参保和待遇政策进行了新的规定，2023年度缴费期对其中认定的特困人员我们按二档650元的缴费标准给予资助，对帮扶对象其他群体暂时都按一档450元给予资助。

另外，通过大病保险、医疗救助等政策的调整，在待遇报销

上继续予以倾斜，尤其是特困人员、低保对象、返贫致贫人口群体，倾斜的力度更大。最终的目的就是要防止因病致贫、因病返贫。

五、普惠性商业补充医疗保险“威你保”

在建立完善基本医疗保险体系的同时，国家还鼓励广大参保

人员在基本医保为主体的基础上，积极参加城市定制型商业补充保险，以提升综合保障功能。威海市去年就推出了首款自己的普惠性商业补充医疗保险“威你保”，由威海市医保局、威海市财政局指导、中国银行保险监督管理委员会威海监督分局监督，12家商业保险公司共同承保，投保门槛非常低，只要是威海市的职工或居民参保人员无论身体健康状况都可参保，60周岁以下89元每年、60周岁（含）以上139元每年，可享受住院最高200万元保额和50万元门诊特药。这是基本医保的有益补充，今年的“威你保”投保期于10月31日截止。市民可以使用医保电子凭证医保卡个人账户里的资金为自己或家人参保缴费，而且今年威海市范围内也要实现出院一站式直接结算，无需参保人员找保险公司来回跑腿报销。这个政策对老年人或身体不好的参保人员真正起到了兜底保障作用。

祝大家健康！

医保服务电话：

经区医保待遇电话 5981687 泊于镇  5571839

崮山镇 5381805    皇冠办事处  5991286

凤林办事处 5921043    西苑办事处  5988829

经区税务缴费电话 5990539



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