【你问我答】武汉职工医保VS居民医保,报销待遇有哪些区别?

大美邳州

日前，武汉市人民政府官网发布

《武汉市职工基本医疗保险

门诊共济保障实施细则》

武汉职工医保将迎来重大变化

大家此前一直关心的

职工医保普通门诊报销政策

现在真的要来了！




报销起付线、报销比例

以及年度支付限额都有明确规定

职工医保共济和个人账户划入方式

也作出了相关调整

快来跟阿萤了解一下政策详情~


武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则



图源：武汉市人民政府（以下内容节选自该文件）

第一项建立普通门诊统筹制度
?普通门诊统筹无需另行缴费：

符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。用人单位未按照规定缴纳职工医保费，给在职职工和退休人员造成损失的，由用人单位承担医疗费用相关赔偿。

?支付范围：

普通门诊统筹执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的规定。

参保人员在异地发生的普通门诊费用，按照异地就医管理有关规定执行。

参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。统筹基金支付设定门诊统筹年度支付限额。

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?起付标准：

普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。

在职人员起付标准为700元

退休人员起付标准为500元

?报销比例：

参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：

在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医

在职人员个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%；

退休人员个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%。

在二级医疗机构普通门诊就医

在职人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%；

退休人员个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%；

在三级医疗机构普通门诊就医

在职人员个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%；

退休人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。

参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。

?年度支付限额：

普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。



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?异地就医报销政策：

在经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按照上述起付标准、报销比例和支付限额执行。

参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用，个人先支付10%后，余额按照上述起付标准、报销比例和支付限额执行。

?其它注意事项：

普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）统筹费用分别管理，分别计算。

普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

《中共武汉市委武汉市人民政府关于积极推进“城中村”综合改造工作的意见》（武发〔2004〕13号）规定范围内，按照相关规定参加养老保障的“城中村”综合改造村改居养老人员，补足基本医疗保险费后，从缴费次月起享受职工医保普通门诊统筹待遇。

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第二项门诊医药服务管理
?结算方式：

参保人员凭本人医保电子凭证或者社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应当通过医疗保险信息系统直接结算。

?付费机制：

对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；

对符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或者按疾病诊断相关分组付费。

具体定点就医管理及结算办法，由市医保部门另行制定。

?其它医药服务管理事项：

逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，探索将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入门诊保障范围。

生育门诊医疗费用、享受门诊慢特病待遇和需使用国家谈判药品“双通道”药品治疗的，统筹基金支付政策按照武汉市现行政策执行。

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第三项调整个人账户的计入办法
?个人账户计入方式：

单位在职职工：

用人单位在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。

1953年底之前参军复员转业到企业工作的退休人员个人账户计入标准由市医保部门会同市财政部门另行制定。

灵活就业人员：

参加武汉市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予门诊和购药补助，不计入个人账户。

参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，补助标准参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80%执行，具体补助金额为每月66元。

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?个人账户主要用于支付下列费用：

参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店就医购药发生的政策范围内自付费用；

在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女参加武汉市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费；

其他符合国家、省允许使用的范围。

?个人账户资金不得用于：

公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；

以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付项目的支出。

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政策落实时间


图源：武汉发布

本次职工医保改革将分步实施，具体实施进展如下：

?已经落地实施：

去年底，武汉市已实现职工医保家庭共济正式落地实施。参保职工在武汉市统筹范围内参加基本医疗保险的配偶、父母、子女均可通过申请，关联到参保职工个人账户，使用个人账户余额支付就诊时的个人自付费用。

推荐阅读：《武汉正式开通职工医保个人账户共济》

?即将正式落地实施：

2月1日起，普通门诊统筹制度和调整后的医保个人账户计入方法将正式落地实施，武汉市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊时，符合医保政策范围内的医药费用，将纳入医保统筹报销范围；并同步调整个人账户计入办法。

?逐步实现：

下一步，在省医保信息系统支持下，武汉市将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障。

逐步实现医保个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医保等个人缴费。



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如果你还想了解

武汉职工医保住院报销政策

以及重症（慢性）疾病报销政策

定点药店、医院查询入口

异地就医定点医药机构名单等

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